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主任查房了!痛风急性发作、别嘌醇过敏,后续如何治疗?

原标题:主任查房了!痛风急性发作、别嘌醇过敏,后续如何治疗?

遇到主任查房提问,这么回答就对了!

文丨徐乃佳 武汉市中医医院内分泌科主治医师

来源丨医学界内分泌频道

病例回顾

患者男,75岁,3天前饮酒后,出现右足第一跖趾关节及内踝关节红肿热痛,自行外用伤湿膏,治疗效果不明显,且夜间及活动后疼痛加重,饮食及二便正常。

既往有“高血压病、冠心病”病史多年,长期服用氨氯地平片及阿司匹林肠溶片,血压控制一般。否认“痛风”病史

查体:血压 140/70mmHg,体温 36.8℃,肺部未及异常,心界扩大,心率78次/分,律齐,腹部未及异常,右足第一跖趾关节及内踝关节红肿,皮温升高,压痛(+)。神经系统未见阳性体征。

初步检查:血、粪常规无异常,尿常规示PH值5.2,C反应蛋白轻度升高,肝功能、血脂、血沉、尿素氮和血肌酐正常,血尿酸586μmol/L,心电图示窦性心律、左室高电压、ST-T段改变、完全性右束支传导阻滞。右足X片示第一跖趾软组织肿胀、骨质疏松改变。右足关节彩色多普勒提示患处皮下肿胀。

★ 主任问:患者已经口服碳酸氢钠片,还可选择哪种降尿酸药物?

答:患者肝肾功能无异常,可以使用抑制尿酸生成的药物非布司他。初始剂量20-40mg/d,2-5周后血尿酸不达标者,逐渐加量,最大剂量80mg/d。非布司他主要经肝脏代谢,轻中度肾衰竭患者(CKD分期1-3期)服药剂量无须调整,重度肾功能不全(CKD分期4-5期)慎用。尽管如此,非布司他在轻度中度(Child-PughA和B级)肝功能不全时依然安全,不必减量,对重度肝功能不全(Child-PughC级)者慎用。

药无完药,和别嘌醇一样,非布司他也会出现皮肤过敏反应,在2012年被美国学者首次报道,主要表现为皮肤瘙痒、皮疹等,国内也有类似临床报道。如发生过敏反应常需抗组胺药、糖皮质激素治疗,使用过程中应引起重视。

还要提醒的是,肝功能异常也是非布司他常见的不良反应之一,表现为疲劳、食欲减退、黄疸、腹泻等情况,如用药时出现以上状况,应检查肝功能,确诊后应终止用药,必要时进行护肝治疗。

同时,越来越多的研究发现非布司他治疗时的心血管不良反应,如冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭、心动过缓等。痛风患者(尤其是兼有心血管疾病者)服用非布司他后,应注意对心血管系统的观察。

★ 主任问:只要确诊高尿酸血症,就必须进行降尿酸的药物治疗吗?

答:不能一概而论。药物降尿酸治疗原则见下表1:

表1 药物降尿酸治疗原则

*SUA:血清尿酸;痛风性关节炎频繁发作指发作≥2次/年。

患者经非布司他(40mg/d)联合碳酸氢钠片治疗(0.5g,每天三次)治疗1周,右足第一跖趾关节及内踝关节疼痛再次加重,局部皮温升高。此时已停用非甾体抗炎药四天。

★主任问:患者为何病情反复?此时应如何处理?

答:患者血尿酸迅速下降后,滑囊或关节腔里的尿酸盐结晶进入血液,可引起痛风症状加重。

此时不必停用非布司他,可考虑使用小剂量秋水仙碱(如0.5mg,每天三次)控制痛风发作,并以此小剂量维持治疗3-6个月,安全性高,患者亦能耐受,以预防痛风发作。

主任问:在改善生活方式方面,应告诉痛风患者遵循哪些原则?

答:要预防和治疗痛风,改善生活方式是基础

按照指南推荐,痛风患者应限酒(主要是啤酒和白酒),减少高嘌呤食物的摄入(包括动物内脏、海鲜、红肉类食品)、减少富含果糖的饮料或食物的摄入、防止剧烈活动和受凉、控制体重、增加新鲜蔬菜摄入、多饮水(条件允许时>2000mL/d)、禁烟等等。

患者经联合秋水仙碱(0.5mg,每天三次)治疗三天,痛风症状缓解,出院1周后(非布司他治疗约二十天)复查血尿酸355μmol/L,已经达标(<360μmol/L),如以后痛风性关节炎频繁发作,血尿酸宜控制在180-300μmol/L之间。

参考文献:

[1]高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组. 中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识. 中华内科杂志.2017;56(3):235-248.

[2]中华医学会风湿病学会. 2016中国痛风诊疗指南. 中华内科杂志.2016;55(11):892-899.

征 稿

- 完 -

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