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肺栓塞,来源于这个地方的栓子也不容忽视

原标题:肺栓塞,来源于这个地方的栓子也不容忽视

肺栓塞是除心肌梗死和脑卒中外的第三大致死性血管性疾病。肺栓塞的栓子大部分来自下肢深静脉,大约占70%。随着颈内静脉、锁骨下静脉置管和静脉内化疗的增多,来源于上腔静脉路径的血栓亦较前有增多趋势懈。除了常见的栓子来源,临床上你还遇到过其他部位栓子引起的肺栓塞吗?

医脉通编译整理,未经授权请勿转载。

病例摘要

一名49岁男性患者,发现有蛋白尿,尿蛋白/肌酐比为4.1 g/g,通过肾脏活检诊断为原发性膜性肾病。除了ARB类药物之外,患者拒绝其他治疗。活检后5个月,患者因明显的呼吸困难、咳嗽和上腹部不适就诊。急诊测血压160/100 mmHg,心率95次/分,静息状态血氧饱和度97%(环境空气),行走时降至92%。

初步实验室检测结果如下:血钠135 mmol/L(参考范围:136–144),钾3.9 mmol/L(参考范围:3.7–5.1),氯化物104 mmol/L(参考范围:97–105),碳酸氢盐21 mmol/L(参考范围:22–30),血尿素氮14 mg/dL(参考范围:9–24),血肌酐1.1 mg/dL(参考范围:0.73–1.22),白蛋白2.1 g/dL(参考范围:3.4–4.9);尿液分析:高倍视野红细胞5个(此前为1-2个),尿蛋白 3+,尿蛋白/肌酐比11 g/g,尿糖(-)。

心电图提示窦性心律,无缺血性改变。胸部X线未发现异常。胸部和腹部CT血管造影显示:左肾静脉近乎闭塞,血栓延至下腔静脉(图1),双侧肺栓塞(图2)。

图1 腹部对比增强CT扫描发现左肾静脉血栓,血管近乎闭塞(箭头)

图2 胸部对比增强CT扫描发现双侧肺栓塞(箭头)

给予普通肝素进行全身抗凝治疗,然后改为华法林。给予免疫抑制剂利妥昔单抗,口服环磷酰胺和甲强龙。血栓形成事件后7个月,磁共振未发现残留深静脉血栓,14个月时血肌酐0.9 mg/dL、白蛋白4.0 g/dL、尿蛋白/肌酐比0.8 g/g。

肾静脉血栓形成:危险因素和临床特征

膜性肾病主要表现为肾病综合征:大量蛋白尿,低蛋白血症,高脂血症和水肿。严重的感染和血栓栓塞性疾病(如肺栓塞)是膜性肾病的两大并发症,甚至是致死的原因。然而,肾病相关的肺栓塞在临床上常常被忽视。

膜性肾病引起的肾病综合征可伴严重的低蛋白血症,后者与静脉血栓栓塞事件风险显著升高相关,肾静脉血栓是典型的并发症。其他肾病综合征患者也可能发生血栓栓塞事件,但几率相对较低。

膜性肾小球病患者中静脉血栓栓塞事件发生率为7%~33%,白蛋白水平低于2.8 g/dL是一个值得注意的危险因素。

急性肾静脉血栓可表现为患侧腹痛和血尿。对于本例患者,蛋白尿急剧加重和血尿提示肾静脉血栓形成。有时可伴有近端肾小管功能障碍,表现为尿糖阳性。如有突发胸痛、呼吸困难或咯血,应高度警惕肺栓塞。

诊断和治疗

对于无症状患者,不建议常规筛查肾静脉血栓形成,预防性抗凝治疗须进行个体化的决策。肾静脉造影曾经是诊断深静脉血栓形成的金标准,但目前已经被非侵入性的成像取代,包括CT和MRI静脉造影。

抗凝治疗是首选的治疗方法。对于急性肾静脉血栓形成患者,可考虑经导管或外科手术清除血栓。

医脉通编译自:Alice Chedid, Mohamad Hanouneh, C. John Sperati. Renal vein thrombosis and pulmonary embolism. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2018; 85(11): 833-834.返回搜狐,查看更多

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