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浅谈中西医防治糖尿病肾病

原标题:浅谈中西医防治糖尿病肾病

这是 达医晓护的第 1583篇文章

严峻的现实:

中国是糖尿病全球第一大国,33.6%糖尿病患者伴有糖尿病肾病(DN)。糖尿病肾病在发达国家和地区是尿毒症的首位原因(在美国,30% 至 50% 的 尿毒症是由糖尿病肾病引起),中日友好医院李平教授团队的统计资料显示最近二十余年来我国糖尿病肾病死亡人数增加了3.37倍。

早期筛查建议:以下几点需牢记:

1.糖尿病类型不同,早期筛查的时机不同

1型糖尿病患者一般5年后才会发生糖尿病肾病,2型糖尿病患者在诊断时即可伴有糖尿病肾病。

中国2型糖尿病防治指南(2017)中推荐所有2型糖尿病患者每年至少进行1次尿白蛋白/尿肌酐比值(UACR)和eGFR评估(证据级别:B),这种筛查方式有助于发现早期肾脏损伤,并鉴别其他一些常见的非糖尿病性肾病。

需要着重提醒的是推荐的筛查指标是尿白蛋白/尿肌酐比值(UACR),而不是尿白蛋白。后者误差较大,容易受到尿液稀释或者浓缩的影响。

2.糖尿病患者合并以下情况应考虑非DN的肾脏病,并及时转诊至肾脏专科

  • 活动性尿沉渣异常(血尿、蛋白尿伴血尿、管型尿)
  • 短期内估算的肾小球滤过率(eGFR)迅速下降
  • 不伴视网膜病变(特别是1型糖尿病)
  • 短期内UACR迅速增高或肾病综合征。

需要提醒的是:视网膜病变并非诊断2型糖尿病患者糖尿病肾病的必备条件。

血压控制有目标

血压控制目标,推荐>18岁的非妊娠糖尿病患者血压应控制在140/90 mmHg以下。对伴有白蛋白尿的患者,血压控制在130/80mmHg以下可能获益更多。舒张压不宜低于70 mmHg,老年患者舒张压不宜低于60 mmHg。

血糖控制要科学

对于DN患者选择口服降糖药需要考虑到几方面的问题:

1.慢性肾病改变糖和药物代谢,因此降血糖难度加大,同时发生低血糖的风险升高;

2.因为肾脏方面的问题会引起对血糖监测数据的干扰,进一步造成血糖监测难度的增加;

3.2型糖尿病合并慢性肾病的患者其控糖目标应该遵循个体化原则,尽量避免低血糖发生;

4.对于合并中、重度慢性肾脏病患者的糖化血红蛋白的目标可适当放宽至7.0%~9.0%;

5.在晚期慢性肾脏病患者中,因为疾病导致糖化血红蛋白数值的不准确,可以测定糖化白蛋白来代替。

降血糖药物选择有讲究

总原则:2型糖尿病合并慢性肾病的患者选择降糖药需要考虑以下方面:

1.良好的降糖作用;

2.较少经肾脏排泄;

3.较少的低血糖风险;

4.依照肾功能的水平选择降糖药,必要时还要调整剂量。

其原因是:当肾功能不全时,主要经过肾脏排泄的药物(如二甲双胍、部分磺脲类)由于肾小球滤过率(GFR)下降,排泄途径受阻,容易导致降糖药物或其代谢产物在体内蓄积,导致低血糖、乳酸性酸中毒等不良反应;

5.肾功能不全的患者应优选从肾脏排泄较少的降糖药,严重肾功能不全患者宜采用胰岛素治疗。

中医药防治DN有优势和特色

由于DN患者的病情时常非常复杂,在出现显性蛋白尿后、特别是出现大量蛋白尿之后,病情发展可以非常迅速,而常规能降蛋白尿的西药在此时有使用禁忌,因此,治疗非常棘手,疗效也非常有限。很多时候,只能对症处理,被动等待透析治疗。

在应对这种被动局面之时,建议联合中医中药,时常会有良好效果。按照祖国医学观点,此时的关键病机一般在于脾肾亏虚、瘀血阻络,因此按照健脾补肾、活血通络的办法,时常能获得意想不到的疗效。只要辩治得法,有时候显效非常迅速,特别是在对DN合并出现的下肢浮肿。

比如中日友好医院李平教授领衔的团队,在血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂(ACEI/ARB)常规西医治疗基础上给予经验方剂糖肾方,经过严格的随机、双盲、安慰剂平行对照的多中心临床试验,经过6年随访发现,ACEI/ARB常规治疗加安慰剂组eGFR下降18%,而糖肾方治疗组没有下降,这就意味着糖肾方可使糖尿病肾病显性蛋白尿患者进入尿毒症时间延长至少6年。

这一成果获得了2016年国家科技进步奖二等奖的殊荣,也再次证明了中医药防治DN的良好效果,因此,在直面DN这一临床难题时,我们应当非常重视中医中药的作用,应及早将中医药运用到DN的临床防治中来。

作者:上海市中医医院肾内科

龚学忠 主任医师

冬季养生,重在养肾

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