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重视卵巢低反应科学诊治,合理把握促排卵策略

原标题:重视卵巢低反应科学诊治,合理把握促排卵策略

【编者按】卵巢低反应是卵巢对促性腺激素刺激反应不良的病理状态,主要表现为卵巢刺激周期发育的卵泡少,血雌激素峰值低,Gn用量多,周期取消率高、获卵少和很低的临床妊娠率。卵巢低反应发生的具体机制不清,高龄、卵巢手术史、盆腔粘连、放疗、化疗,均与之相关,另外社会、心理因素也与之有一定的相关性。近年来卵巢低反应患者越来越多,重视卵巢低反应科学诊治,合理把握促排卵策略成为重中之重,中国妇产科在线采访到中国人民解放军总医院第六医学中心李敏主治医师,与大家分享临床诊治经验。

1. 中国妇产科在线:对于卵巢低反应患者的处理经验。

李敏主治医师:卵巢低反应(POR)是卵巢对促性腺激素(Gn)刺激反应不良的病理状态。POR诊断标准满足以下3条中的2条即可: ①高龄(≥40岁)或存在卵巢反应不良的其它危险因素; ②前次IVF周期卵巢低反应, 常规方案获卵数≤3个; ③卵巢储备下降[窦卵泡数(AFC)<5~7个或抗苗勒管激素(AMH)<0.5~1.1·g/L]。其病因主要与年龄、遗传和免疫因素、环境因素等有关。在IVF助孕中建议结合患者自身情况采用常规的GnRHa长方案、GnRHa短方案和GnRHA方案进行促排卵, 也可采用非传统的微刺激方案、自然周期方案、黄体期方案、PPOS方案等方法。另外, 使用生长激素(GH)、雄激素(A)、雌激素、口服避孕药(OC)等及中医中药来预处理有利于患者治疗结局的改善。

2.中国妇产科在线:卵巢低反应患者的促排卵策略。

李敏主治医师:促排卵方案种类繁多,需要根据患者情况进行个体化选择。对于POR患者,大多数学者认为,选用短方案、拮抗剂方案、微刺激方案进行COH较长方案获益更多。短方案增加了早卵泡期内源性Gn的刺激,协同外源性Gn促进卵泡募集,对垂体的抑制作用较长方案轻,能够减少Gn用量,增加获卵数;拮抗剂方案能抑制内源性Gn的分泌,避免了LH峰的过早出现,缩短了刺激周期和Gn的用量,可避免垂体过度抑制导致卵巢反应不良,从而降低了周期取消率;微刺激方案更顺应卵泡发育生理,对改善卵巢反应性具有一定的效果,但可能出现早发LH峰。PPOS方案能有效抑制LH峰,Gn用量少、花费小,并在一定程度上改善卵子及胚胎质量,但需行冻融胚胎移植。促排卵方案种类繁多,无论从理论上还是临床效果上比较都各有利弊,尚不能肯定哪种是最佳方案,如何优化现有的方案并且个体化,临床上仍需不断地探索。增加Gn用量的治疗效果存在较大的个体差异,部分患者即使增加剂量,卵泡发育仍无改善,获卵数仍低,因此不可盲目增加外源性Gn的用量,增加患者的经济负担,而应该在治疗中及时调整用药。

3.中国妇产科在线:自然周期、微刺激周期、超促排周期用于卵巢低反应患者的优劣势。

李敏主治医师:染色体不稳定性增加,导致嵌合体和单亲本染色体比例异常增高。对于卵巢低反应患者,多种促排卵方案或增加Gn剂量并不一定能获得较多的卵母细胞,自然周期相对是一种经济、安全的方案。但自然周期因提 前排卵而周期取消率较高。自然周期主要适用于: ①因病(如激素相关性恶性肿瘤,乳腺癌、卵巢恶性肿瘤等)不能进行卵巢刺激; ②至少2个刺激周期胚胎质量差; ③女方年龄>40岁; ④自愿选择自然周期; ⑤bFSH 为15~25 IU/L, 甚至更高; ⑥ AFC为1~2 个。

微刺激方案的优势是经济、简单、周期短;OHSS及其他不适的发生风险低;对患者更友善, 减少患者的流失;能够获得较好的卵子和胚胎质量及内膜容受性。缺点是有一定比例出现早发LH峰导致周期取消率增加。

超促排卵过程中垂体降调节对POR患者出现垂体过度抑制, 导致Gn启动剂量增加、卵巢反应性下降, 因此对POR患者和具有POR 危险因素的患者是否适用受到质疑。对POR患者降低GnRHa的使用剂量能够降低取消率, 提高获卵数和胚胎数, 从而使妊娠率有升高的趋势。也可在黄体期开始降调节, 使用Gn前停用GnRHa的方案 (GnRHa“stop”), 此方案虽然能够增加获卵数, 减少Gn的用量, 但是妊娠结局无明显提高。

4.中国妇产科在线:黄体期促排卵的应用。

李敏主治医师:此法为优势卵泡排卵或P水平上升后继续促排卵后取卵, 适用于其他促排卵方法无法取得有效胚胎者。排卵后1~3d, 卵巢内有直径<8mm的卵泡3个左右者, 可尝试黄体期促排卵。黄体期促排卵可用hMG 225 IU/d和LE 2.5 mg/d, 1周后开始监测卵泡发育情况, 当主导卵泡直径>12 mm时停用LE, 如果排卵后12 d卵泡直径还没有达到14mm, 就需用地屈孕酮30mg/d来预防出血, 当至少3个卵泡直径>18mm或1个直径>20mm时, 醋酸曲普瑞林0.1 mg皮下注射扳机, 32~36 h后取卵, 冻存所有胚胎, 以备解冻移植。黄体期促排卵可在一定程度上改善卵子及胚胎质量,增加有效胚胎数,但需行冻融胚胎移植。返回搜狐,查看更多

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