八点健闻 | 宿迁医改20年再调查:公私之争今犹在

原标题:八点健闻 | 宿迁医改20年再调查:公私之争今犹在

文 / 王晨 谭卓瞾 编 / 周亦川

20年前全盘私有化,20年后公立医院复兴。竞争带来了效益,如今更期待公平。

刚刚过去的2019年春节,江苏宿迁市某县一家医院的院长周扬(化名),在国外度了一周的假。正月初八,他刚回到医院上班,县卫健委书记即约他见面。

他们要谈的事情,在春节前宿迁医疗系统内部早已传开。

二十年前“卖光”了所有公立医院的宿迁,在改革的第一个十年后,从2010年开始,耗资26亿元重建了一家公立医院——宿迁市第一人民医院;在改革的第二个十年后,同样的事情再次发生:2019年1月,在宿迁市委、市政府“一号文件”里提出,2019年宿迁的每个县区规划建设1-2所公办区域医疗卫生中心。

“公办区域卫生医疗中心”,是个拗口得令人一下子难以记住的名字,但当地人都心知肚明——实际上就是公立医院。之所以不直接以公立医院相称,皆因避免引起“宿迁又走回头路”的争议。自1999年宿迁医改启动,随后数年当地公立医院全部改制,被外界贴上了“卖光公立医院”的标签。此后多年波澜迭起,至今余波未息。

18年前,身为宿迁某县一家公立医院重点科室主任的周扬,和几位医生同行一起凑了200万元,买下了他的工作单位——连工资都发不出来的一家二级医院。当年,医院设备短缺,当地病人要查一个核磁共振都要跑去南京。如今,改制后的医院发展成年营收1亿元的二级甲等医院。在八点健闻春节后采访的当天,医院500张住院床位均已满员,除了当地病人外,还包括从邻近安徽来的患者。

这些年,周扬也由一名公立医院的主任医生,成了经常上当地日报的被表彰的“明星企业家”。像他这样由医生变身的院长,在宿迁并不少见——当年134家公立医院转制后,医生们由吃公家饭的事业单位员工,纷纷变成了老板或合同制职工。这些医生出身的民营医院院长们,形象出奇的一致:身材保持健康匀称,习惯穿质地良好、剪裁合身,整洁且没有一丝褶皱的西装——在企业家之外,依然保留显著的医生气质。

正月初八这天,县卫健委官员在周扬去年刚新建好的一所分院里等他。县里有收购这所新医院的打算,并将其改建成“一号文件”提到的“公办卫生医疗中心”。

“他们想和我商量收购价格,应该不会低于成本价。”在收购医院的事情上,周扬并不担心。经过多年的相处,宿迁当地卫生行政部门和民营医院的关系,少了一份原来改制前上下级固有的紧张感,多了一份相互尊重的轻松。

但宿迁重建公立医院,却也给他和其他民营医院的院长们带来了前所未有的焦虑。过去多年,宿迁政府领导每年都要重申“改革不走回头路”,这颗即使在宿迁医改的主导者仇和落马后,依旧反复提及的“定心丸”,近年来已很久无人提及。

“不是卖医院,而是调结构”

在宿迁市卫健委,一位经历过宿迁医改的官员,向八点健闻讲述了当年的改革背景。

2001年,在时任宿迁市委书记仇和力推下,全市10个县级以上的公立医院、124个乡镇公立卫生院全部改成了民营。

此举在当时引起轩然大波。即使在今天,在90%的医院依旧是公立医院的大环境下,依然充满争议——“民营医院只知逐利,医院就该政府办”的观点,依然是从政府到民间的“共识”。

对当年的宿迁来说,“(公立医院全部改制)实属无奈之举。”上述宿迁卫健委官员说道。宿迁位于苏北,在富庶的江苏省的13个地市中经济排名最后,是其他省市的重点帮扶对象。对公立医院,政府无款可拨,医院不仅生存困难,还要向政府交钱。当时宿迁医院的医生月薪才200元左右,而全市大概只有2家医院能正常发工资。当年,全国上下,公立医院市场化办医之风勃兴,富裕的苏南地区每每有医院开高薪挖宿迁的医生,即便宿迁当地以扣住人才档案的方式留人,也留不住。

公立医院办不好,民间有人想接盘,这也就有了后面的把公立医院“卖给”民营企业的动议。

当时在决策层,对于是否把医院全部卖掉,亦有争议。有一种提议是保留一部分较好的公立医院自己办,把不好的医院卖掉。但当年,即便是当地最大的医院宿迁市人民医院,也状况不佳,同样面临医护人员工资发不出去的难题。此外,医院还背负了西班牙政府4000余万人民币的低息贷款,和附加条件中近5000万元购买外国设备的要约——总计近1个亿的资金负担。

同时,决策层对公立医院后续的发展没有信心,“在政府手里已经这么差了,继续保留就能办好吗?”跟着娘家吃不饱,还不如找个好人家嫁掉。在精心挑选买主之后,宿迁市人民医院由来自省城的两家“国字头”单位——金陵药业和南京鼓楼医院参与股份制改造。金陵药业以7000万元持股宿迁市人民医院63%,主抓医院管理;南京鼓楼医院以无形资产作价持股10%,主抓医疗;宿迁当地国资保留余下的27%股份。时任宿迁卫生局长葛志健,兼任改制后的人民医院董事。

标志性的宿迁市人民医院开了头,当地其他医院和卫生院纷纷跟进。多数被宿迁本地医疗系统内的人员所购买,卖价在几十万元到几百万元不等。当地政府从转制中所获现金收入,约有一亿元,多数被投入了乡镇的公共卫生体系。

“当时最终没有保留公立医院,而是全改成了民营医院。这也是为了营造一个公平的竞争环境。”上述官员回忆说。

而被“卖掉”的那些医院,不同于通常概念中的卖掉了一个商品,卖掉了自己就没有了。这些医院依然留在当地,为当地居民提供医疗服务。那些看的见的:建筑物、医务人员等等依然如故;那些看不见的:所有制的改变,资本的注入,管理的调整,给宿迁的医疗市场带来了巨大的改变。

不仅是民营资本办医,更是公立医院改革

现任宿迁市人民医院党委书记的凡金田,在2003年7月代表金陵药业入驻市人民医院时,带着200万元紧急为职工发工资。看着医院里仅有的几栋破破烂烂的小楼,还有那近一亿元的债务,他赶紧去市委、市政府要政策。他没想到的是,政府迅速为人民医院的人才引进开了绿色通道:允许人民医院给招聘的医护人员缴纳事业保险,缓解了转制后医院没有编制,难以吸引人才的短板。此后不久,市政府制定了11项针对民营医院的扶植政策。

2002年,拥有350名员工的宿迁沭阳县中医院实行改制。改制的第一年,院长陆启兵即决定医院以发展西医为主,因为西医的业务量更大。当年一位省委领导来沭阳中医院视察,说“希望一进中医院,就能闻见一股煎药的香味”。陆启兵回应:“领导,我们员工得先吃上饭。”

陆启兵坦言,如果不改制,中医院以西医为主是不可能的事情。2014年,沭阳中医院的营收超过了沭阳县人民医院,成为中国唯一一个中医院规模大于同级人民医院的案例。

改制后,多位民营医院院长坦言,最大的改变是医院自此没有冗员,运营成本降低。以往公立医院是事业单位,一些领导纷纷安插自己的亲戚去医院上班,不合适的人也无法裁掉。如今医院可以不符合企业制度为由拒绝。医生的福利待遇,也不受原来事业单位的级别限制。在沭阳、泗洪等县,主任医师的年收入能达到三四十万元,是周边同等规模公立医院的两倍。

当医院成为“自己的医院”时,成本控制、加大投入和提高服务质量三管齐下,才能打造出一个营业额上亿的二甲医院。

当年只有一些血压计、且资不抵债的乡镇医院,在改制后不再像以前一样等政府投入,开始贷款买心电图、B超、X光等设备,在病房里装上了空调,引进了退休的医生。慢慢地,病人多起来了。2009年左右,早在国家提出分级诊疗之前,宿迁的乡镇医院已经做到了约60%左右的乡镇居民生病留在当地诊疗。

民营和公立之争

在外界争议中,2010年,宿迁医改度过了第一个十年。各方都肯定了宿迁医改的积极之处:将社会资本引入医疗领域,在政府对医院没有一分钱投入的情况下,将宿迁的医疗资源总量做大,增幅高于江苏平均增幅。

期间,学者们的观点争锋主要在于民营办医能否真正降低医疗费用。争论不仅见诸笔端,在线下的研讨会中,学者们常常在宿迁医改问题上观点相左,不顾情面地直接吵起来。

2006年,一位主张政府办医的学者在一份调研报告中,得出了“民营医院只顾逐利,诱导需求,百姓医疗费用不增反降”的结论。尽管此后其它一些学者的调研报告得出了相反的观点,但前述报告影响深远,在一定程度上影响了高层对宿迁医改的看法。

时至今日,这份2006年的报告,仍是当地医疗界人士在接受调研时主动提及的话题。但此时的人们,早已更新了对公立、民营医院传统形象的先入之见。

“就像现在你去一家商场,去一个饭馆,会事先考虑这是民营还是公立的吗?一说是民营的,你就会觉得饭菜又贵又难吃吗?”一位宿迁卫健委的官员打了一个虽不百分百贴切,但却形象的比喻。

二十年改革的结果,使宿迁当地的卫生行政官员,对人性中逐利的一面有了一种清醒且宽容的理解。“人的本性就是趋利避害。公立医院也不能确保就不逐利,政府需要利用市场机制对民营或公立医院进行引导和管理。”上述官员说道。

医保杠杆,是宿迁政府约束民营医院医疗行为的重要手段。如医院出现过度医疗等行为,会面临退出医保定点支付机构的风险。

宿迁主要实行总额控制下的按病种、项目和床位付费等综合医保付费方式。约在2014年,宿迁市医保基金缺口一度达1.4亿元,自此对医保费用总量进行了极其严格的控制。以泗洪县某医院为例,2017年医保报销费用应收4000多万元,但最终在医保重重审核下,医院只拿到了2000万元。

在医保总量控制下,药费成为民营医院必须控制的成本。此外,因给医生回扣而导致的药价虚高现象,在宿迁的民营医院很少存在。民营医院无须参加政府组织的药品集中招标采购,往往直接和医药公司谈进货价格。除宿迁市人民医院实行药品零差率外,其它民营医院可以赚取药品进销差价。因此,进货价越低,医院的利润越高。同时,由于市场竞争的缘故,如果一家医院的药品零售价定得比同行高,往往会流失患者。这些年,宿迁多数民营医院的药占比控制在30%左右。

十几年都没有公立医院的宿迁,医院的公益性项目多由民营医院承担。民营医院们每每在接受采访时,生怕外界认为自己只会逐利,首先强调的就是自己在公益责任上的贡献。

另一个相对实际的理由是,民营医院之间相互竞争激烈,都愿和政府保持良好的关系。当政府下达公益性的指令时,民营医院往往抢着站出来,证明自己能承担公益性责任。

26亿元重建的公立医院

宿迁医改近十年时,2009年,一个消息打破了当地的平静。

这一年,国家新一轮医改启动,以数千亿元财政资金补助公立医疗机构。而此时已无公立医疗机构的宿迁,极有可能错失这场千载难逢的机会。

同时,在宿迁医疗界逐渐模糊的“公立”和“民营”的固有印象,在外界不仅坚实存在,而且成为政策执行的切实依据。当年有人呼吁,将补助公立医院的资金,同样也用于补偿宿迁的民营医院。但此项提议被认为将会导致国有资产流失。

据《财经》报道,2009年初,江苏省领导到宿迁考察,宿迁当地向其力争,认为宿迁作为改革的优秀样本,应当获得财政支持。然而国家财政资金如何投向民营医院?这显然是一个难题。2010年,宿迁市医疗卫生事业投资管理中心成立,江苏省财政的3150万元资金通过这一渠道拨付给了当地,巧妙地避开了“国有资产流失”的问题。

然而宿迁医疗卫生事业投资管理中心成立近10年来,所有的拨款仅有这几千万元,这些拨款是以无息贷款的方式发放给了民营医院。无奈僧多粥少,有些民营医院并未享受到。

宿迁医改以来,初步估算,错过国家各级财政给公立医院的拨款多达六七亿元。

“江苏省能给宿迁(民营医院)的拨款都给了,但国家层面上给公立医院的拨款并没有给。”宿迁卫健委的上述官员认为,这里面有多重因素:一是宿迁医改并未明确得到国家层面的肯定;二是宿迁医改即便有争论,但影响仅限于宿迁。如果国家层面开启向当地民营医院投入资金的先例,势必影响全国其它民营医院,而这关乎社会资本办医政策的重大调整。

2011年,缪瑞林任宿迁市委书记,是当时江苏省最年轻的一位市委书记。他做了一个大胆的决定:投资23亿元建公立医院。

除去由于没有公立医院,致使宿迁错失国家对公立医疗机构的补助外,宿迁长期没有三甲医院,缺少优质医疗资源,危重病人依旧外流,这也是缪瑞林作此决定的原因之一。

一位参与此决策的宿迁市政府官员提及,当年向省里汇报重建公立医院的计划时,省里是不支持的。“那时国家政策已经倾向于政府不建大型公立医院,财政向基本医疗投入。江苏省的意见是,你们做好现有的医院就可以了,没必要再建一个新的。”后来,在缪瑞林的推动下,公立医院最终获批。新医院取名宿迁市第一人民医院,和原来的宿迁市人民医院区分开来。

宿迁医改的执行者、原市卫生局长葛志健,被委任为宿迁市第一人民医院党委书记,负责这一当地有史以来规模最大的单体建筑项目。在其它参与宿迁医改的官员们大多升迁的情况下,身为卫生局长的葛志健,被委派去建公立医院,他觉得自己的仕途走到了尽头。

最终,新医院耗时三年完成,最终花费26亿元,按照顶级三甲医院的规模设计,床位2000张。这栋由著名设计师操刀的建筑,极具现代风范,设计时尚,细节精致,在硬件上甚至超过许多北京的三甲医院。

在2015年新医院试运营前夕,宿迁市人民医院在南京召开董事会,身为董事的葛志健迟到了一小时。后来得知,那一天,纪检部门因葛志健涉嫌在第一人民医院建设过程中的贪污受贿问题,对他进行了约谈。同年,葛志健尚未参加新医院的开幕仪式,即被批捕。次年,葛以受贿罪被判处有期徒刑10年6个月。

效益与公平

宿迁市第一人民医院方案初定之时,当地民营医院普遍陷入了紧张和焦虑。他们不确定,当有了“亲儿子”后,政府是否对“亲儿子”和“干儿子”都一视同仁?

宿迁市政府官员在多个场合强调,改革不走回头路,不翻烧饼,给民营企业的政策不变。

其中,最忐忑不安的当属当地最大的医院——宿迁市人民医院。如果第一人民医院建成,势必成为其最大的竞争对手。院领导曾去找缪瑞林聊了两个多小时,希望能说服他改变建公立医院的念头。缪回应:“我们只做增量,不动存量”。

宿迁政府的官员,根据以往公立医院改制后几年就能实现盈利的经验,以为只要有好的硬件设施,再有公立医院的编制,第一人民医院建成后一定会飞速发展。而宿迁卫生系统的官员却心怀隐忧:他们长期管理医院,知道一家医院的成长需要时间的累积,人才是比硬件更难、更重要的条件。

果然,第一人民医院建成后,在招募人才方面遇到了极大困难。即使市政府出资10亿元,让第一人民医院到全国各地招聘医学院的学生提前培养,这些人来了之后却往往呆不长久。一度,第一人民医院还试图去挖民营医院的骨干,致使民营医院联合起来找市政府,最终叫停了这一行为。

在试运营的头两年,市第一人民医院的发展不如预期,病人少于预期,也少于建筑面积和设备远不如它的市人民医院。

为此,政府加大扶持力度。起初,由江苏省人民医院对其进行托管,后来再举全省之力,协调全省13家三甲医院派专家进驻。宿迁市政府也制定各项政策扶持市第一人民医院的发展,包括当地医保基金也对其进行了倾斜支持,在医保总额度上予以放宽对待。

近两年,第一人民医院的营业额增速迅猛,从年收入4亿元增至年收入6亿元。宿迁市一位政府官员认为,投资26亿建公立医院,对宿迁百姓来说是件好事。不管医院是公立的还是民营的,宿迁百姓享受到的医疗资源更多了,而且也增加了医院间的竞争。“如果没有第一人民医院的建立,人民医院不会发展得这么快。”

在竞争的危机感之下,宿迁市人民医院加快了发展速度。不仅加大了对大楼等硬件设施的建设,也提高了医生薪酬。2017年,宿迁市人民医院营收首次超过10亿元。2019年2月,在申报三甲医院四年后,宿迁市人民医院通过了江苏省卫健委组织的评审,成为宿迁市第一家三甲综合医院。

如果说公立与民营的竞争提升了效益,改善了医疗服务的质量,那竞争的公平性就成为了当前宿迁医改最受关注的问题。

如今,新年的“一号文件”已经明确每个县区规划建设1-2所公办区域医疗卫生中心,可以预想新一轮的公立医院建设潮将由此兴起。公立医院与民营医院并存,将是未来“新常态”。过去20年间,宿迁政府积累了对民营医院管理的丰富经验,而当公立医院竞相涌现时,能否继续为所有医院营造一个公平竞争的环境?

本文来源:微信公号八点健闻(id:HealthIsight),搜狐健康经授权转载

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