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王建六教授:客观评价盆底重建手术

原标题:王建六教授:客观评价盆底重建手术

盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse,POP)是由于盆底肌肉和筋膜组织薄弱造成的盆腔器官下降而引发的器官位置及功能异常,主要症状为阴道口组织物脱出,可伴有排尿、排便和性功能障碍,不同程度地影响患者的生命质量。

有记载说,公元前2000年,就已经有“盆腔脏器脱垂”之说了,1670年,第一例阴式子宫切除术用于子宫脱垂,2000年,第一例网片修补术用于阴道壁膨出。众所周知,盆底的解剖是妇科解剖之最,在这基础上的各种盆底重建手术让很多临床医生“望而却步”,如何客观评价各种手术方式利弊,进而个体化选择应用呢?北京大学人民医院王建六教授从传统的修补法到现在的全盆底重建术,对各种盆底手术方式给予解析。

一、传统手术方式(自身组织修补)

传统手术即自身组织修补法,如阴道折叠术/修补是用受损的阴道壁修复阴道缺损,修补局部张力大且血供少。据报道,30%-40%的脱垂手术将于3年内失败而需再次手术,60%患者在同一位置复发,32.5%患者由于隐藏的盆底支持组织缺陷而复发于不同位置。手术失败后许多患者将选择保守治疗。

金玲、王建六等分析盆腔器官脱垂术后复发相关因素,纳入了1999-2004年间74例患者,术后复发率高达54%,复发与术式(TH 100% VS. AC 88% VS. PC 80%)、分期(I期 79% vs. II期 21%)、部位(穹隆 31% vs. 前壁 37.8% vs. 后壁 14.9%)有关,有症状复发高达20%左右。

由于传统手术不能达到理想效果,便出现了用补片修补缺损的局部修补法。补片的种类主要有两种,一种是生物补片,可以降解;临床研究数据表明生物补片的出现虽然降低了并发症发生率,但是复发率高仍是问题。生物补片+传统折叠缝合手术组(n=41)对比传统折叠缝合手术组(n=82),POP-Q及PQOL评分时间:术后1-5年,患者感受术前症状明显缓解或消失;生物补片组97%,传统折叠缝合手术组 81%。POP-Q 评分提示:生物补片组平均复发率为3%,而传统折叠缝合手术组复发率为12%。另一种是化学合成补片,体内永久存在。化学合成补片可以提高手术成功率,但有一定的补片相关并发症,如补片侵蚀、暴露以及慢性盆腔痛和性交痛,发生率约8%-10%。

二、中盆腔缺陷——骶棘韧带悬吊术(SSLF)或骶前固定术(LSC)

中盆腔缺陷以子宫、阴道穹窿膨出为特点,根据患者适应证的不同,可选择的手术术式有曼式手术、阴道封闭手术、骶骨阴道固定术、骶棘韧带固定术、高位子宫骶韧带悬吊术、子宫切除术及阴道前后壁修补术、全盆底重建术等。

骶棘韧带悬吊术(Sacrospinous Ligament Fixation,SSLF)即将脱垂的阴道顶端缝合固定在骶棘韧带上(骶尾骨至坐骨棘间韧带)。Dr. Miller评价骶棘韧带悬吊对于单纯的阴道顶端脱垂有很好的疗效,但它却可能造成盆腔其他腔室受力改变。

腹腔镜阴道骶骨固定术(laparoscopic sacrocolpopexy, LSC)是利用人工合成网片将阴道顶端缝合固定于第1-2骶椎椎体面的骶前纵韧带上的相对安全区域。其适应症包括:①阴道穹隆脱垂II期及以上,②子宫脱垂III期及以上。

目前,LSC相比SSLF,穹隆复发率、复发严重程度均较低,较少需再次手术,术后性交痛较少,术后尿失禁发生较少。Hannah等对81例LSC患者进行了随访,主观治愈率87.8%;客观治愈率94.7%。Rozet报道363例LSC患者,手术满意率96%,复发率4%。Marcickiewicz等报道60例LSC患者,术后成功率为78%。因此,骶前固定术被称为中盆腔缺陷的“金标准”术式,但是骶前区域复杂,神经丰富,血管变异较多,临床医生在手术中应谨慎分离骶前区域,避免损失骶前血管和神经。

总体来说LSC具有创口小、修复的部位准确、手术治愈率高、术后效果持久、术后复发率低、住院时间缩短、术后恢复快的优点,且阴道顶端支撑牢固,相对降低了对性生活的影响,是其他术式复发的补救措施。

三、后盆腔缺陷—后盆腔重建术或扩大的会阴体加固术

后盆腔包括阴道后壁及直肠。后盆腔功能障碍主要指直肠膨出和会阴体组织的缺陷,表现为结直肠功能障碍性疾病。后盆腔缺陷手术主要是修复后盆底解剖缺陷,改善排便功能,提高性生活质量。术式有阴道后壁修补、会阴体重建、特殊部位修补、后盆腔重建。后盆腔重建手术多主张利用自身组织修复,对于脱垂较重,如POP-Q Ⅲ期及以上的直肠膨出病例,可以考虑应用补片的后盆腔重建术。很多后盆腔缺陷的患者常常并发会阴体薄弱甚至断裂,故在行后盆腔手术修复时,需要同时进行会阴体重建,间断缝合会阴体的皮下组织及会阴体皮肤,对直肠排便功能的恢复有很大的辅助作用,同时对提高性生活满意度也有很大的帮助。但是对于没有主诉要求的患者,是否在后盆腔手术修复时修补会阴体,临床医师应该慎重考虑,避免造成不必要的损伤。

四、全盆腔缺陷——全盆底重建术或阴道闭合术

全盆腔缺陷包括前盆腔(阴道前壁脱垂/中央型,旁侧缺陷)、中盆腔(子宫脱垂,阴道穹隆脱垂)和后盆腔(阴道后壁脱垂,直肠脱垂)缺陷。

1.经阴道植入网片的全盆底重建术(TVM)

2004年法国Cosson在全盆底重建的构想基础上,提出了全盆底重建术(total transvaginal pelvic reconstruction )。主要适用于:①应用或未应用补片术后复发患者,②年龄大于65岁,③不能耐受开腹或腹腔镜手术,④不适合行阴道封闭术,⑤POP-Q Ⅲ期及以上的脱垂。经阴道植入补片盆底重建术手术复发率低,但是有网片特有并发症。

统计分析2007-2009年间北京大学人民医院98例盆腔脏器脱垂患者,35例行前盆腔重建术,11例行后盆腔重建术,52例全盆腔重建术,37例同时行抗尿失禁手术(5例行TVT-0,32例行Kelly )平均随访时间21个月后,4例出现尿潴留,5例出现臀部疼痛,2例复发,5例补片侵蚀(22%)(3例通过局部应用雌激素治疗,2例再次手术)。

虽然人工网片经历了退市、FDA警告等各种风波,但是随着经验的提高和不断的改进,其并发症发生率不断下降,治愈率不断提高。但是需要注意的是,如果医师经验和技术足够精良,传统手术方法也能够达到与补片修补同样的效果,而并发症更少。

2.阴道闭合术

阴道封闭术是将阴道前后壁的黏膜部分切除并缝合阴道前后壁,使阴道闭合,故又称阴道纵膈形成术。因该手术简单,手术时间较短,适合于高龄、内科合并症多无法耐受较长时间手术(可以局部麻醉)、器官重度脱垂(POP-Q评分 Ⅲ-Ⅳ期)、无性生活要求的患者。术后有复发可能,文献报道复发率在1%~10%。包括阴道全封闭术、阴道半封闭术(又称LeFort手术)。但是阴道闭合术对尿动力、直肠动力甚至盆腹动力有无影响缺乏进一步的研究,并不能说阴道闭合术绝对安全。

综上所述,传统手术复发率高,但并发症少。补片手术复发率底,有一定的并发症发生率,但临床处理较为棘手。阴道闭合手术效果好,并发症少,但影响生活质量。因此,POP的手术治疗应个体化,治疗以安全、简单和有效为原则。根据医生个人经验个体化选择手术方式,选择自己最有把握手术方式,选择自己最想做的手术方式,选择自己阻力最小手术方式,选择自己风险最小手术方式。总的来说,盆底重建手术没有最好的手术方式,只有适宜的手术方式。返回搜狐,查看更多

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