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从“心”认识晕厥

原标题:从“心”认识晕厥

作者:浦介麟

同济大学附属东方医院心内科副主任、心律失常中心主任

在小说、戏剧、影视作品中,经常能看到有人因遭遇重大变故,或是见闻过于震惊的事件而晕倒;在小说《飘》中,女主人公郝思嘉也对“南方女人一激动就晕倒”的现象进行了嘲讽。这些晕倒现象曾经都被认为是戏剧化的描写或夸张的做派,殊不知,晕厥正在真实地侵害着人们的健康,甚至威胁着人们的生命。

在我国《晕厥诊断与治疗中国专家共识(2014 年更新版)》中,对晕厥的最新定义是:一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失(T-LOC),特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。由此定义我们可以看出,晕厥发生的特点有三个:迅速、一过性、自限性,并且一旦缓解就能像“没事人”一样自主活动。现实中也确实如此,很多晕厥患者到医院后,往往病情已自行缓解。晕厥患者的首诊科室往往会选择急诊科或神经科,在更危重的急诊患者或中风患者面前,这些看来与常人无异的“患者”显然不那么紧急。这些看起来已“完全恢复”的人,就真的没什么事了吗?让我们从晕厥的成因说起。

细数原因

引起晕厥的原因众多,其中较为常见的有三种。

01

神经介导的反射性晕厥

这种原因所致的晕厥是所有病因中最为多见的,占晕厥总病例数的40%左右。这一类型也是通常戏剧作品中最爱“借用”的晕厥类型。当这类患者遇到一些情绪,如恐惧、疼痛、气愤、兴奋,或是遇到一些特定场景,如咳嗽、打喷嚏、运动后等就易发生晕厥;我们也看到过一些新闻中报道的,新郎因领带系得太紧导致晕倒,这是颈动脉窦性晕厥。这些林林总总的原因,皆可归为神经介导的反射性晕厥。

当人遭遇激动情绪、特定场景时,可能发生各种应激反应,其中有的人会发生血管扩张,有的人会出现心跳减慢,也有的血管扩张和心跳减慢同时出现,都可能出现血压骤降,严重时发生晕厥。

这类晕厥患者躺下不久就会自行醒转,也较少发生恶性的后果;发作过数次后,患者自己也往往会形成经验,有晕厥先兆时马上找地方躺下,就能很大程度地缓解发作。故而这类晕厥虽是发病率最高的,但相对来说却是危险性最低的,只要诊断明确,教会患者一些应对法则,可以有很好的预后。

02

体位性低血压

体位性低血压引起的晕厥占晕厥总病例数的20%左右。体位性低血压是由于体位的改变,如从平卧位突然转为直立位,或长时间站立发生的低血压引起的脑供血不足。引起体位性低血压的病史相对比较明确,如有原发疾病(如神经衰竭、自主神经功能异常),有明确的用药史如扩血管剂、利尿剂等,或有低血压病史等,这类晕厥在纠正原发疾病,或进行良好的生活习惯及运动锻炼的指导后,晕厥现象通常能得到良好的改善。

03

心源性晕厥

相比以上两种晕厥成因而言,心源性晕厥较为少见,占晕厥原因的10%~20%。然而心源性晕厥却是最为凶险的一种晕厥。心源性晕厥主要有两种形式,一种是确实有心脏器质性疾病,如心脏瓣膜病、主动脉狭窄、心肌梗死、心力衰竭等,这类晕厥虽然凶险,但患者病史明确,发病后病因也不难确定,为后续晕厥发作提供了“物质”基础。另一种是由心律失常所致,这类患者日常体检时心脏表现基本正常,但一旦发生晕厥,首次发作的死亡率可以高达12%,可以说是所有晕厥类型中最为凶险的一种;然而这部分患者若是有幸从这次晕厥中自行清醒,在后续检查中又不一定在心电图上发现异常现象,且恶性心律失常患者一旦发生晕厥,即使这次未央及生命,一年内再次发生晕厥的概率超过50%,可以说是随身携带了一枚危险的不定时炸弹。这些患者,即晕厥中的“猝死高危人群”。

04

其他原因

其他原因也可以引起晕厥,如癫痫、低血糖、重症贫血等。

识别病因

从上面的描述中我们可以得知,晕厥其实是一个症状,在这个症状的背后,隐藏着各种各样的病因,它们有的无伤大雅,有的凶险致命。相对有明确病史的体位性低血压、器质性心脏疾病而言,神经介导的反射性晕厥与心律失常引起的晕厥较易混淆,而心律失常所致的晕厥恰恰是危险因素最高的一种,若不能明确诊断,患者将来的死亡风险相当大。我们需要把众多症状看起来一样的“晕厥”区分开来,从而达到专病专治的目的。这涉及多学科多专业,或许不是一项简单的工作,但这是我们努力的方向。

01

神经介导的反射性晕厥

鉴别此类晕厥,欧洲心脏病学会(ESC)指南中指定“直立倾斜试验”为诊断的金标准,而我国通过自主创新研发的程控数据一体化的直立倾斜试验系统,经国家食品药品监督管理总局认证,已经应用于临床。

直立倾斜试验是指在严格监控的条件下,让患者处于模拟长时间直立的状态,若在一定时间内(通常持续30~45分钟)未能诱发晕厥,则用药物(如异丙肾上腺素或硝酸甘油)进行进一步激发。通常直立倾斜试验出现晕厥或接近晕厥症状,同时伴有血压降低和/或心动过缓症状者,即为实验结果阳性。

虽然目前的专家共识认为直立倾斜试验不能用于指导晕厥治疗,直立倾斜试验阴性也不能排除神经介导的反射性晕厥,但其能诱导大部分神经介导型的反射性晕厥。并且通过倾斜实验,我们能分辨出引发某位患者的晕厥类型具体是因为血管迷走性晕厥(包括血管抑制型、心脏抑制型、混合型),还是体位性心动过速综合征(POTS),或是直立性高血压/直立性低血压,两者兼有的混合型,再根据不同类型采取针对性的治疗措施。通常经过系统的教育、心理调整、培养一定的避免引起晕厥的生活习惯,以及对部分患者进行一定的药物治疗,都能得到很好的改善。而对于几乎无先兆、无法自行防范晕厥的极重度的神经介导反射性晕厥的患者,若是由心率突然减慢所致者,也能通过安装起搏器的方式来避免,但起搏器对于血压降低引起的晕厥无效。

02

心律失常所致的晕厥

恶性心律失常导致的晕厥是各种原因所致晕厥中最难诊断的一种,从另一方面来说,这类晕厥患者的猝死概率很高,又是特别需要预防的一类人群——若任由其发展,每一次晕厥都有可能为他们的生命划上句号。

由于心律失常未发作时难以被鉴别,所以对高度怀疑心律失常型晕厥的患者,应进行长程心电监测。长程心电监测目前有两种形式,一种是植入式,可监测3~4年的数据,其优点是监测时间长、全自动、数据覆盖面全,对诊断帮助大;缺点是价格较贵,植入式有创,患者可能不接受,普及面尚不广。另一种是贴片式,将监测仪器的传导端贴在皮肤上,进行数周到数月的监测,较常见的监测时间段为2周~1个月,其优点是患者易接受,价格便宜,操作性强;缺点是监测时间短,不能发现发作频率很低的心律失常,贴片可能引起过敏,而导致患者不能坚持监测等。

如今基因技术日新月异,对于检测恶性心律失常的基因突变位点,国际和国内也有很多研究,但目前尚不能单独用于诊断,只对已有明确恶性心律失常病史,且伴有特定基因突变者的直系亲属有一定的排查意义,一旦直系亲属发现相同的基因变异,可早期预防。

专家介绍

浦介麟,联邦德国医学博士,主任医师、教授,博士生导师,现任同济大学附属东方医院心内科常务副主任、心律失常中心主任。

担任中国生物医学工程学会起搏与心电生理分会常委,心脏起搏专家委员会和遗传性心律失常专家委员会副主任委员、中国医药生物技术协会心电学技术分会常委、中西医结合分会心血管病专家委员会副主任委员,中华中医药学会络病分会常委、中华医学会心电生理与起搏分会“无创电生理及基础研究”专业学组副组长。《中华心血管病杂志》《中华心律失常学杂志》《中国心脏起搏与心电生理杂志》等6种专业杂志编委等职。

门诊时间:作者每周二上午、周四全天在东方医院南院有专家门诊返回搜狐,查看更多

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