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功能神外| 专访宣武医院单永治:SEEG微创毁损正在改变颞叶癫痫 下丘脑错构瘤等治疗路径选择

原标题:功能神外| 专访宣武医院单永治:SEEG微创毁损正在改变颞叶癫痫 下丘脑错构瘤等治疗路径选择

功能神外周刊

第8期

神外前沿讯,目前,SEEG微创毁损在治疗下丘脑错构瘤、内侧颞叶癫痫等癫痫病种上的优势越来越受到关注。

近日,首都医科大学宣武医院神经外科功能组主任医师单永治教授接受了神外前沿的访谈,以下是访谈的第二部分:

效果与并发症、复发率

神外前沿:SEEG微创毁损并发症多不多?

单永治:我们统计了做的几十例病人,像昏迷、偏瘫等严重的并发症没有,有几例体重增加的,因为下丘脑靠近摄食中枢。有一例靠近乳头体,有记忆力下降的现象,可能乳头体的影响了记忆环路,这个病人才半年,将来能不能恢复还不好说,其他的像尿崩、水电解质紊乱我们没发现。

神外前沿:SEEG引导下的射频消融在控制复发上有没有优势?

单永治:我们现在的经验是根据瘤体的大小和结合部的宽窄判断,有些病人一次毁损就能解决问题,有些病人需要几次才能解决问题,包括LITT也存在这样的问题。国外的文献说有25%的病人需要重复毁损,我们的病例里有百分之十几的病人需要再次毁损。

神外前沿:二次毁损的控制复发率会提高吗?

单永治:每一次都是在进步。比如说第一次毁损后癫痫发作降低50%,第二次毁损后能达到降低75%发作,当然也有一部分病人可以达到无发作。关键还是瘤体的大小和结合部的宽窄,因为用的是微电极,一次毁损的体积不会很大,这就需要多次毁损。我看日本文献报道最多可以毁损5次。

适应症之辨

神外前沿:任何治疗方法都有适用范围,有一种情况是“绝对优势”的适应症,还有一种情况是治疗方法的选择之一,SEEG毁损的适应症分层,您是怎么看的?

单永治:没错。SEEG射频有效并不意味所有病人都可以做。一些病变位置局限、比较深在或在功能区的效果往往比较好。比如下丘脑错构瘤、海马硬化、脑室旁结节。另外,脑室旁结节很小很深,有些还在功能区。这些病人如果开刀的话,可能会损伤功能区造成功能障碍。

总体来说,位置比较明确、范围不是很大,由于电极能达到位置深处的病灶,适合做SEEG引导下的射频消融,但对那些病变很弥漫的、多脑叶的,SEEG毁损的效果就不是很好。

神外前沿:SEEG还可以起到观察和预治疗的作用?

单永治:现在我们也提倡一种预治疗,国内很多癫痫中心也在做,就是在植入SEEG后,下一步准备手术切除。在切之前先做热凝,让病人回家,观察2、3个月,如果有效,说明切除可行,如果热凝一点效果没有,那这个病人需要再斟酌,切除有可能达不到预期的治疗效果。欧洲现在也是这么做的。

功能保护上的优势

神外前沿:您提到内侧颞叶癫痫、海马硬化,就我们所知开刀的效果挺好的?

单永治:已经有很多研究报道海马硬化的手术治愈率可以达到70%到90%,治愈率很高,但是唯一的问题是损伤,比如视野缺损,这个的发生率在55%。因为在手术切开的过程中可能会损伤位于脑室顶部的视束、视放射,很多大夫可能没有注意过视野缺损的发生。另外,手术后通常优势半球的认知和记忆力下降很明显,非优势侧还好一些。

我们目前做的这个RCT研究,第一是想看SEEG毁损的疗效,前颞叶切除的疗效已经是公认的了,我们想通过我们做SEEG微创相比手术的疗效,是差不多、还是差一些、还是更好。第二是比较SSEG微创是否具有神经功能的保护优势。比如,比较做完后的视野缺损、认知、记忆力,这是我们重点关注的。如果在相同的情况下,微创在神经保护方面更有优势,我们更愿意选择微创治疗。

学习曲线

神外前沿:SEEG毁损的学习曲线相比手术可能会更短一些么?

单永治:应该不会很复杂,现在机器人技术、立体定向技术已经成熟。

RCT可能改变治疗路径

神外前沿:您设计的RCT研究涉及的癫痫类型是什么?

单永治:我们现在刚开始设置的比较严格,只纳入纯粹的海马硬化病人,因为颞叶癫痫目前分5种。我们不是把所有病人拉去做微创,我们刚开始还是只选择内侧型-海马硬化型做。

神外前沿:这一型在所有癫痫手术中的占比?

单永治:颞叶癫痫还是比较多的,至少占30-40%。

神外前沿:如果RCT临床试验效果很好,理论上癫痫手术中30-40%的患者有选择微创的机会?

单永治:所以我们开始想先做个单中心的看一看,如果确实效果很好,我们再推广多中心的研究。因为前颞叶切除的手术术式早在1920年代的蒙特利尔就发明出来了,到现在已经比较固定。

国际开展情况

神外前沿:这个方法在国际上已经有开展了么?

单永治:国际上,法国和意大利在做,但是他们不是集中的做,只有散发的几例。北美主要用激光LITT。日本是用毁损电极做,不是用SEEG。国内,天坛、三博等都在做,我们也就这个题目交流过,但是宣武医院应该做的更多一些。

神外前沿:你们的SEEG微创毁损理念,国际同行有什么意见?

单永治:热凝在国际上来说还不是很认可。他们一直做单根电极的毁损,也做了很多病例,但他们认为效果不好。他们统计下来的结果治愈率很低,法国的报道说他们做了很多例,但是没有一例癫痫发作完全停止。但是我们前期做的毁损的病例的治愈率差不多在60-70%,和传统的手术切除差不多。这也是我们将来希望推动微创变革的证据。当然,我们的统计方法学可能还存在一些差异。

神外前沿:宣武应该是做得比较早的,最早是什么时候开始的?

单永治:赵国光院长在意大利学习回国后,就一直在推行微创理念,我们最早的时间节点不太好说,我印象里收集到的最早的病例是在2015年。

神外前沿:这在国际上也是比较早的吧?

单永治:对,因为在这之前,没有人记录到下丘脑里的脑电,因为位置很深,普通的脑电记录不可能记录到。只有SEEG技术,才能记录到下丘脑错构瘤里的神经元的放电情况。

当然,我们也在整理这一方面的研究。我们都知道,有一些病人尽管有下丘脑错构瘤,但是并没有症状。我们通过SEEG不仅可以证实错构瘤是可以引起癫痫的原因,还可以做治疗。比普通的治疗方式、LITT等多了电生理的依据,同时也可以做治疗。我想这也是它的优势。

受访者简介

单永治,首都医科大学宣武医院神经外科功能组主任医师,奥地利维也纳大学总医院神经外科访问学者。国家重点研发计划-智能机器人专家组专家。现任中国抗癫痫协会神经调控专委会委员,结节性硬化专委会委员,癫痫手术技术与术前评估协作组委员,北京中枢神经系统肿瘤学组委员。擅长各种难治性癫痫的术前评估和外科治疗,三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛的外科治疗,各种疑难病症的立体定向手术,尤其对射频热凝微创治疗癫痫有丰富的临床经验。

编审团队

本期学术编审:杨岸超 副教授北京天坛医院功能神经外科副主任医师、医学博士、中华医学会会员、《中华神经外科(英文版)》审稿人。

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