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沈杨教授:单孔腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术

原标题:沈杨教授:单孔腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术

【编者按】单孔腹腔镜手术(laparoendoscopic single-site surgery, LESS)是将传统的多孔道集中于一个孔道置入多个操作器械完成镜下手术操作。随着器械的改进、操作技术的熟练,LESS在妇科等领域迅速发展,LESS的适应症也不断扩大。东南大学附属中大医院沈杨教授就国内首例外阴癌LESS腹股沟淋巴结清扫术进行了分享,从外阴癌的淋巴转移特点、腹股沟区的解剖及LESS腹股沟淋巴结清扫术的步骤三方面进行了详细讲解。

一、外阴癌的淋巴结转移

1. 外阴癌淋巴转移特点

外阴淋巴管丰富,两侧交通形成淋巴网,癌细胞通常沿淋巴管扩散。故外阴癌需要做淋巴切除。但是外阴癌不同于卵巢癌,其淋巴结转移通常是从原发灶扩散至区域淋巴结的逐级转移,很少跳跃性转移。

一般外阴癌向同侧淋巴结转移,但是部分情况下外阴癌也可发生“跳跃性转移”:阴蒂部癌灶常向两侧转移并可绕过腹股沟浅淋巴结直接至腹股沟深淋巴结,外阴后部及阴道下段癌可避开腹股沟浅层淋巴结而直接转移至盆腔淋巴结,若癌灶累及尿道、阴道、直肠、膀胱可直接转移至盆腔淋巴结。

2. 外阴癌的治疗指南

对于外阴鳞癌,治疗可根据临床分期大致分为以下三种情况:

△早期肿瘤,即T1期和小病灶的T2期(肿瘤≤4cm,没有侵犯尿道、阴道和肛门);

治疗以手术为主。先行病灶活检,若病变间质浸润深度≤1mm,行局部扩大切除术,如术后病理证实病灶间质浸润≤1mm,术后随访即可,无需行腹股沟淋巴结切除。

若病灶间质浸润深度>1mm,根据病灶位置决定术式:

1)单纯病变(病灶距外阴中线≥2cm)局部广泛切除术/改良广泛外阴切除术+单侧腹股沟淋巴结评估;

2)中线部位病变(前部/后部),局部广泛切除术/改良广泛外阴切除术+双侧腹股沟-股淋巴结评估,根据原发灶及淋巴结的病理结果决定辅助治疗。不过需要注意的是NCCN(2cm)及 FIGO(1cm)对中线的定义并不一致,临床上一般用“1cm”作为区分中线部位病变与否的界值。

△局部晚期肿瘤,即大病灶的T2期(肿瘤>4cm)和T3期(肿瘤侵犯尿道、阴道或肛门)。

治疗一般是手术结合放疗,腹股沟淋巴结和外阴病灶分步处理。

1)如临床/影像学检查未发现可疑淋巴结,先行腹股沟-股淋巴结切除术。如术后病理检查为淋巴结转移阳性,行外阴原发灶/腹股沟区/盆腔(引流区域)同期放化疗。如淋巴结转移阴性,行外阴原发灶的同期放化疗。

2)如临床或影像学检查发现可疑淋巴结,可考虑对增大的淋巴结进行细针穿刺活检,确认转移后行原发灶、腹股沟区、盆腔同期放化疗。

△肿瘤转移超出盆腔,即任何期别的T,任何期别的N和超过盆腔的M1期病变。

3. 淋巴结切除术的现状

开放式淋巴结切除术作为经典手术入路是大部分医师的选择,但是单侧/双侧腹股沟淋巴结切除术的术后并发症发生率均较高,20%~40%的患者存在伤口并发症,30%~70%的患者有淋巴水肿。所以其他手术方式如外阴癌腹股沟前哨淋巴结活检或腹腔镜下腹股沟淋巴结切除术成为了临床医生的新选择。

外阴癌腹股沟前哨淋巴结活检术的应用已比较成熟。有证据表明,对部分外阴癌患者而言,腹股沟区前哨淋巴结活检术可代替系统性淋巴结切除术。但其并不适用于所有患者,其仅适用于临床及影像学检查均未发现腹股沟淋巴结转移,且直径<4cm的单发外阴病灶且既往无外阴手术史的患者。

二、腹股沟区的解剖

要清扫腹股沟淋巴结,要对腹股沟区解剖有充分的认识。

1.腹股沟区结构

腹股沟区分为股前内侧区和股后区。股前内侧区包括浅层结构(含有Camper筋膜[脂肪层]和Scarpa筋膜[膜性层],后者往往和深筋膜融合,浅血管/神经位于脂肪层和膜性层间)、深筋膜、肌腔隙与血管腔隙、股三角和收肌管。需要注意的是,股神经位于肌腔隙,其与血管腔隙以髂耻弓分隔,所以分离血管时相对安全。

2.腹股沟区重要血管有股动脉、股静脉和大隐静脉

股动脉及其分支包括:股浅动脉(腹壁浅动脉,旋髂浅动脉,阴部外动脉)和股深动脉(旋股内侧动脉、旋股外侧动脉、穿动脉[4~5条])。

而股静脉与股动脉伴行,向上移行为髂外静脉,主要属支为大隐静脉。

大隐静脉是股三角解剖的“核心”,是腹股沟淋巴结清扫的重要解剖结构。大隐静脉在卵圆孔处进入股静脉,它周围和诸多浅支连同皮下脂肪有很多淋巴结——很像是一棵树,多个分叉,“果实”累累。剔除这些淋巴脂肪团是手术的主要内容。大隐静脉有5条高位属支:旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外静脉、股内侧浅静脉和股外侧浅静脉。

3.腹股沟区神经

包括髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经、股外侧皮神经和股神经。生殖股神经股支从腹股沟韧带穿出,术中容易碰到,应尽可能避免损伤,不过一旦切断其影响也小。

4.其他重要结构

1)深筋膜(阔筋膜),其分层不明显,又名“无名筋膜”。是全身最厚的深筋膜,致密坚韧。上方附于腹股沟韧带和髂嵴,下方与小腿及腘部深筋膜相续形成结构。

2)隐静脉裂孔(卵圆窝),是大隐静脉及属支穿入的出口,位于腹股沟韧带中、内1/3交点下方一横指处,是卵圆形薄弱区,由筛筋膜覆盖,裂孔外缘锐利(镰状)。

5.股三角解剖

股三角的解剖对腹股沟淋巴结的清除尤为重要。股三角区的上届为腹股沟韧带、外界为缝匠肌内缘、内界为内收长肌。股三角为阔筋膜所覆盖,里面有淋巴结、血管、神经。

股三角从内向外为:股管、股静脉V、股动脉A和股神经N。

血管周围及皮下组织有丰富的淋巴脂肪团,是手术切除目标。几个重要的血管分支是解剖和手术需要加以辨识的。

6.腹股沟淋巴结

腹股沟淋巴结分为腹股沟浅淋巴结和腹股沟深淋巴结。

腹股沟浅淋巴结分上、下两群。上群收纳脐下腹壁、臀部、会阴、外生殖器、肛门的淋巴。下群收纳足和小腿内侧、大腿的浅淋巴结、臀部、会阴的部分淋巴。腹股沟浅淋巴结的输出管注入腹股沟深淋巴结或髂外淋巴结。

深部淋巴结,重要的有克氏淋巴结(Cloquet’s 淋巴结),在外阴癌是“必扫”项目,清扫时需小心,有旋髂深静脉于此回流入股静脉,清楚时应注意避免旋髂深静脉损伤出血;结扎断端,以防形成淋巴囊肿。其位于股环开口,清扫时不宜过分牵拉。

三、LESS腹股沟淋巴结清扫术

1.手术步骤

a.患者置于膀胱截石位,髋部微屈使腹股沟尽量平坦。

b.术前用记号笔在皮肤表面划出手术范围,术中可以通过手指对表面的皮肤界限进行间断按压以协助定位,保证清扫范围。

c.于腹股沟韧带上方1cm中点处行长约3cm平行切口。现在是2cm切口,因为这部分组织的弹性很大。切口直达腹股沟韧带,或者腹横筋膜,于Scarpa筋膜处手指分离皮下间隙,形成皮下操作空间。

d.置入PORT。站在同侧操作,操作向前内侧。建立操作空间,置入穿刺套管时注气压力为14mmHg,随后将注气压力调至12mmHg,以减少皮下气肿发生的可能性。

e.建立操作空间时,在Scarpar筋膜层进行解剖,依次从悬于操作视野的上方把脂肪全部分离下来,这样既保证了操作视野及空间,也保证了皮瓣血供,减少术后发生皮肤坏死的可能。

f.从腹外斜肌表面开始,紧贴腹外斜肌腱膜,用超声刀切割,将含有淋巴结、淋巴管、皮下脂肪等组织从上而下切除至腹股沟韧带。外侧至髂前上棘内侧至耻骨结节,完全暴露腹股沟韧带,显示腹股沟三角。在腹股沟韧带下方,向下切除股外侧表面脂肪组织,暴露阔筋膜,紧贴阔筋膜表面向下切除皮下组织至耻骨结节内下3cm左右,暴露隐静脉裂孔,显示大隐静脉,向左右两侧分离,暴露长收肌和缝匠肌,完整显示股三角。

g.清扫Scarper筋膜深方至筋膜表面的淋巴脂肪组织,保证淋巴结清扫的彻底性;上界至腹股沟韧带上方3cm,外侧至阔筋膜,内侧至内收肌,下方至股三角顶端。遵循“整块切除淋巴结组织”的原则。

h.术中行腹股沟淋巴结快速病理检查,如发现肿瘤转移,则同期行盆腔淋巴结清扫。

i.每侧给予放置引流管两根以保证术后引流。在切口外侧,髂前上棘内侧,建议放置比较粗的引流管,避免堵塞,比如F18或F20引流管。术后引流管接负压吸引,既可以保证引流,同时也可以减少皮瓣漂浮的可能性。

j.术后一周内嘱患者尽管减少下床活动,减少血栓形成,腹股沟给予骨科常用弹力绷带加压,减少皮瓣漂浮的可能性。外压内吸,减少引流量。

k.术后根据病理决定是否需要进行后续放化疗。

2. LESS腹股沟淋巴结清扫术的历史

2006年Tobias-Machado等首次将单孔腔镜技术应用于腹股沟淋巴结清扫术,首例SSEIL患者同时行双侧腹股沟淋巴结清扫术,其中右侧淋巴结清扫使用腔镜,左侧采用开放术式,术后左侧出现皮瓣坏死,而右侧未出现并发症。

2013年中山大学附属第三医院泌尿科,6例下肢恶性黑色素瘤患者,单孔腔镜腹股沟淋巴结清扫术,自制单孔多通道,6例手术均成功,术中无大出血或血管损伤等并发症。早期1例术后出现淋巴漏,切口延期愈合,其中5例采用负压持续引流,切口均1期愈合。6例患者随访1~6个月,未见复发和下肢淋巴水肿。单孔腔镜下腹股沟淋巴结清扫术治疗下肢恶性黑色素瘤并腹股沟淋巴结转移技术可行,切口并发症发生率明显降低,术后恢复快。

2018年10月东南大学附属中大医院于《中华腔镜外科杂志》发表首例外阴癌行单孔腹股沟淋巴结清扫术。

严谨认真的沈杨教授

综上所述,外阴癌行开放腹股沟淋巴结清扫术切口较大,术后易发生切口皮瓣坏死、淋巴漏、伤口延迟愈合和淋巴囊肿等并发症、既增加患者痛苦,又增加了住院时间。LESS腹股沟淋巴结清扫术在保证手术效果的前提下,很大程度上减少了术后并发症、提高了患者生活质量,患者痛苦小,更易于为患者接受。另外LESS术中出现困难也可转为开放术式,较为安全。总之,解剖是前提,技术是保障,技巧是重点。返回搜狐,查看更多

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