冠脉造影不是绝对的金标准!

原标题:冠脉造影不是绝对的金标准!

冠脉造影被称为诊断冠心病的“金标准”,一般情况下,冠脉造影说冠状动脉有狭窄就有狭窄,冠脉造影说冠状动脉狭窄多少就是多少。但其并非是绝对的“金标准”,下面是我们近期遇到的两个病例。

病例一:

52岁男性,8年前出现阵发性胸痛,位于心前区,持续数秒至数分钟不等,伴有头昏,1年前胸痛症状加重,发作频率增加,外院冠脉造影提示:前降支50%狭窄,予以冠心病药物治疗,但患者出院后仍反复出现胸痛,多在夜间或凌晨发作,含服硝酸甘油可缓解。

1月前患者因胸痛症状再次发作住院,住院期间查冠脉造影提示:前降支60%狭窄,10天前晕厥1次,心电图提示心室颤动,心跳骤停,给予胸外按压,电除颤后成功。之后病人为了装心内除颤起搏器转入我院。

对于这种病人怎么办呢?从病人的临床表现来看,肯定是冠脉有严重的问题,缺血诱发心室颤动,但是该患者多次冠状动脉造影只是发现冠脉狭窄临界病变,没有达到放支架的标准。与病人家属充分沟通后,经过患者知情同意,我们再为患者做了一次冠状动脉造影,并做血管内超声(IVUS),测冠脉内面积,看下冠脉真正的狭窄程度。

再次冠脉造影提示:前降支中段弥漫性狭窄40-70%(没有达到到支架的程度),但血管内超声提示:前降支开口到中段面积3.4mm²,一般小于4.0mm²提示血管狭窄严重,需要植入支架。据此在前降支植入支架一枚。植入支架后一周,患者胸痛症状消失,怕患者再出意外,再次电生理检查未诱发室颤等快速性室性心律失常,病人安全出院。

血管内超声提示血管面积3.4mm²

病例二:

67岁女性,反复胸痛2年,再发伴心跳呼吸骤停1次。患者2年前反复胸痛,时间不等,多在重体力活动后出现,未予重视。

2月前凌晨睡眠中出现胸痛,持续不缓解,伴有大汗,到当地医院急诊,随即发生心跳呼吸骤停,心电图提示心室颤动,除颤10余次,抢救成功。

当地医院查冠脉造影提示:左前降支冠脉心肌桥,未见明显冠脉狭窄。患者之后来我院就诊,经过正规抗心绞痛药物治疗,患者仍有胸痛,心电图提示典型冠状T波,左心室声学造影排除心肌肥厚。

与病人沟通后,再次行冠状动脉造影,提示前降支冠脉狭窄50-70%,也是临界病变,血管内超声提示管腔面积3.2mm², 同样小于4.0mm²,提示血管狭窄严重,需要植入支架,在前降支植入支架一枚,患者胸痛缓解。

从这两个病例来看,冠脉造影在某种程度来说,并不是“金标准”。在冠脉偏心狭窄时,仅靠肉眼判断冠脉狭窄并不可靠。

冠状动脉造影评估冠心病是有限的,它提供的是冠状动脉腔而不是血管壁的面积,然而粥样硬化最初是血管壁的疾病,因此血管造影可能会低估狭窄的严重程度,因为狭窄临近的参考节段可能也有弥漫性粥样硬化。

血管内超声(IVUS)被称为透视冠脉的“第三只眼”。通过导管技术将微型超声探头送入血管腔内,用于检查血管内壁的情况,显示血管横截面图像。

血管内超声图片

1、IVUS 提供冠状动脉腔和血管壁的断面影像,不仅可以测定官腔直径和结构,而且可以评估斑块的成分、形态和面积,而这些参数是冠状动脉粥样硬化的临床表现的主要决定因素。

2、血管造影显示只有轻度狭窄时,IVUS 常有50%或更重的狭窄。

3、IVUS 可以用于急性冠脉综合症,一个重要的适应症是对左主干病变的评估,造影中无法明确的病变,如分叉病变和仅仅在一个造影投照体位显示可疑狭窄的病变也可以用IVUS来辨别。

4、PCI术后有再发胸痛的病人,IVUS可以确定靶血管是否有明显的狭窄或扩张技术上的问题,比如持续的限制血流的夹层、支架没有完全撑开或支架过小。

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