>健康>>正文

应用他汀药物“三大纪律,八项注意”

原标题:应用他汀药物“三大纪律,八项注意”

作者:邹大进

师协会内分泌代谢医师分会副会长

海军军医大学附属长海医院内分泌科教授

上海市第十人民医院甲状腺疾病诊治中心主任

为什么糖尿病患者动脉粥样硬化比普通人群发展早、进展快、预后差?一个非常关键的原因是,糖尿病患者血液中含有的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C,俗称坏胆固醇)被糖化、氧化后对动脉血管壁的攻击力更强,更容易破坏动脉血管壁的生理结构而出现粥样斑块、阻塞血管。

临床研究表明,降低糖尿病患者的“坏”胆固醇比普通人群获益更大,更能够明显减少心血管事件的发生。所以,糖尿病患者应该把“坏”胆固醇水平降得低一些更好。根据《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识(2017年修订版)》的要求,应用他汀药物我们提倡“三大纪律,八项注意”:

2型糖尿病患者调脂的主要目标

低密度脂蛋白胆固醇

(LDL-C,毫摩/升)

非高密度脂蛋白胆固醇(Non-HDL-C,毫摩/升)

甘油三酯(TG,毫摩/升)

高危人群

<2.6

<3.4

<1.7

极高危人群

<1.8

<2.6

<1.7

三大纪律

01

把源头“卡住”

要认识到“坏”胆固醇是动脉粥样硬化性心血管疾病的源头,要坚决把这个源头“卡住”。

02

降低“坏”胆固醇

降低“坏”胆固醇是预防动脉粥样硬化性心血管疾病的最重要手段。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)结果显示,血脂异常是2型糖尿病患者发生致死性和非致死性心肌梗死的首要危险因素。

03

必须使用他汀类药物降低“坏”胆固醇

必须使用他汀类药物降低“坏”胆固醇。用生活方式管理,或者中医中药、保健品等,疗效都不如他汀类药物。一粒他汀药物可以大大延缓动脉粥样硬化的发生发展,可以抵过很多的其他药物,可谓“一夫当关,万夫莫开”。

八项注意

01

注意剂量

对于绝大多数2型糖尿病患者,中等强度他汀(可使“坏”胆固醇水平降低30%~50%)是可选的降胆固醇治疗药物。全球多项研究均证实,他汀类药物拥有充分的循证医学证据证明可显著降低2型糖尿病患者心血管疾病风险。

基于疗效、耐受性及治疗费用的考虑,中等强度他汀类药物治疗适合于我国多数2型糖尿病合并血脂异常患者,推荐临床选择效价比高的中等强度他汀,如辛伐他汀20~40毫克、匹伐他汀2~4毫克、阿托伐他汀10~20毫克等。如果中等剂量或者小剂量他汀不能达标的时候,再往上加剂量。

他汀类药物治疗的剂量强度

高强度他汀

中强度他汀

低强度他汀

每日剂量平均可降低LDL-C≥50%

每日剂量平均可降低LDL-C30%~50%

每日剂量平均可降低LDL-C<30%

阿托伐他汀40~80mg

辛伐他汀20~40mg

辛伐他汀10mg

瑞舒伐他汀20~40mg

阿托伐他汀10~20mg

普伐他汀10~20 mg

瑞舒伐他汀5~10 mg

洛伐他汀20 mg

普伐他汀40~80mg

氟伐他汀缓释片20~40mg

洛伐他汀40 mg

匹伐他汀1mg

氟伐他汀缓释片80 mg

匹伐他汀2~4mg

注:LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇

02

注意副作用

注意他汀类药物的副作用,对于患者坚持用药非常关键。中国患者对于高强度他汀类药物治疗的耐受性较差,发生肝毒性、肌肉毒性的风险明显高于欧美患者。中等强度或者小剂量他汀副作用要明显减少。

肌肉毒性

如果患者服用他汀后很快有肌肉无力、肌肉疼痛、肌肉颤抖以及排褐色尿等表现时,要抓紧检查肌酸磷酸激酶(CPK)。如果发生或高度怀疑肌炎,应立即停止他汀治疗。

血糖升高

他汀类药物引起血糖异常和新发糖尿病,明确与他汀的剂量相关,主要见于长期高强度大剂量使用他汀。所以,一要避免使用高强度大剂量他汀,使用中等强度或小剂量的他汀;二要管住嘴,迈开腿,少喝酒,控制好体重。

肝功能损害

服用他汀类药物2个月复查肝功能,如果没有肝功能异常,以后也不需要再复查。他汀药物对于绝大多数人的肝功能都没有什么影响,只有极少数的人会发生转氨酶轻度异常。

当血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)或天门冬氨酸氨基转移酶(AST)<2.5×正常上限值,同时总胆红素正常,可观察,无需调整剂量;如上述肝功能指标在2.5~3.0×正常上限值时可减量;如肝功能指标≥3.0×正常上限值时应停药。

肾功能不全

研究显示,他汀对肾功能无不良影响,在患者可耐受的前提下,推荐2型糖尿病合并慢性肾脏病患者在血脂异常时应接受他汀治疗。当肌酐升高时,他汀药物要减半量,或减1/4量。

03

注意合并其他慢性病时的用药

2型糖尿病合并慢性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、代偿期肝硬化患者在无肝功能不全征象时可安全使用他汀类药,通常无需减小剂量。在糖尿病前期/2型糖尿病患者以及活检证实的非酒精性脂肪性肝炎患者中采用他汀类药物治疗是安全的。

老年人大多有不同程度的肝肾功能减退,或常患多种慢性疾病,需服用多种药物,需注意药物间的相互作用和不良反应;调脂药物剂量的选择需要个体化,起始剂量不宜太大;当老年患者年龄>75岁时,不推荐高强度他汀治疗,推荐中等强度他汀治疗,并根据治疗效果调整调脂药物剂量和监测肝肾功能、肌酸激酶等。

04

注意服药方法

他汀类药物一般放在睡觉前吃。因为内源胆固醇的合成大多在夜间,睡觉前吃药有利于夜间降低胆固醇。

05

注意与其他药物的相互作用

他汀类药物代谢是通过肝脏细胞色素P450同工酶3A4通路进行的,如果合用药物也是通过3A4这个通路的话,要注意把他汀药物减量,或者把合用的其他药物减量,比如他汀+格列美脲联合应用时。

06

注意长期坚持服用

他汀类药物强化治疗应至少坚持2年,血脂达标后,应坚持有效剂量长期治疗,甚至终身服药。不要随便停药,停药会使他汀防止动脉粥样硬化的作用消失。

07

注意他汀与贝特联合应用

如果患者甘油三酯>5.6毫摩/升时,可在生活方式干预的基础上首选降甘油三酯药物治疗(如贝特类,或高纯度鱼油),以减少发生急性胰腺炎的风险。

已经应用他汀类药物,需要加用贝特类药物时,一定记住,非若贝特放在早上吃。

08

注意观察血脂控制是否达标

要注意随访他汀药物治疗之后动脉粥样硬化斑块消退的情况,核查他汀治疗是否到位,如果他汀治疗有效动脉粥样斑块应该缩小。如果中等强度他汀没有达标,要上升到高强度的他汀。

侍茹 整理

邹大进教授每周一全天在上海市第十人民医院有专家门诊返回搜狐,查看更多

责任编辑:

声明:该文观点仅代表作者本人,搜狐号系信息发布平台,搜狐仅提供信息存储空间服务。
阅读 ()
投诉
免费获取
今日搜狐热点
今日推荐