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两部委发力“跨省就医” 节节攀高背后暗藏玄机

原标题:两部委发力“跨省就医” 节节攀高背后暗藏玄机

最近,宁夏回族自治区组织的一波关于跨省就医的宣传,让一直在外务工的赵玉东放宽了心。

赵玉东工作地在青海,老家在宁夏。今年回乡过完年,在银川汽车南站候车返程时,他恰巧看到宁夏医保局工作人员向旅客讲解跨省异地就医直接结算相关政策。“如果在外地生了病,再也不用担心来回跑还无法报销了。”他阅读宣传资料后自言自语道。

2016年,我国跨省异地就医直接结算工作启动,次年取得突破性进展,2018年,国家卫生健康委员会(下称国家卫生健康委)与国家医疗保障局(下称国家医保局)相继成立,成为医疗健康不同领域“掌舵者”。二者目标都在进一步推动有序就医,一些玄机也随之出现……

一拍即合 两部委要干大事

截至2017年10月31日,在全国所有省级异地就医结算系统、所有统筹地区均已接入国家异地就医结算系统的基础上,全国跨省定点医疗机构增加至7688家,备案人数就已达到181万人。彼时,一位网友大大点赞此项举措:加速推动医保异地直接结算工作,是对广大外地务工人员2017年最好的礼物!

2018年,国家卫生健康委与国家医保局相继挂牌,标志着我国的医疗健康发展迈向了新的阶段。

“国家医疗保障局成立后,医保管理上升至前所未有的高度。”2019年全国“两会”期间,全国人大代表、合肥工业大学国际事务处处长檀结庆说道,“借此东风,可以更好地优化异地就医管理。”的确,在“跨省异地就医”相关工作上,从不缺少国家医保局的身影。

截至目前,国家医保局先后8次晒出医保异地结算“成绩单”。

数据来源:据国家医保局官网整理

从数据走势中不难看出,享受异地就医服务的人群越来越广,转外就医和临时异地医疗通过全国联网能够解决患者诉求。“但这也需要与分级诊疗制度结合起来实施,”国家卫健委卫生发展研究中心医保室副主任顾雪非曾表示,”还要强调医保转诊机制,以防止无序就医对医保基金和医疗机构的两方面影响。”

“跨省异地就医直接结算”与“分级诊疗”相得益彰,将就医环境向更有序发展。

2009年,我国在深化医药卫生体制改革的时候,明确提出推进分级诊疗制度建设,鼓励群众就近就医。时隔10年,今年“两会”期间,国家卫生健康委主任马晓伟亮相“部长通道”,首次提及关于区域、城乡、上下、急慢的“四个分开”理念,指路未来分级诊疗重点工作,其核心也在于合理布局医疗资源、合理分流病人。

而对于推进跨省异地就医直接结算工作,参保人在参保地进行备案登记、需转外就医的危急重症或疑难杂症患者提出转诊申请等规定,也都是为了保证在异地就医结算的过程中,患者能够按秩序进行。

“往返奔波累、报销周期长”这一痛点问题确实在逐步缓解,然而,“目前异地就医能报销的范围仍局限在住院费用,门诊费用对于长期居住异地的人来说,仍然是一笔很重的负担。”一位网友在新浪微博上评论道。

对此,全国人大代表、哈尔滨医科大学党委书记张斌提出了自己的建议:“推动参加医疗保险人员全国就医“一卡通”,实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算;放开对异地就医的定点医院和药物的限制,逐步增加异地就医的医院范围和统一药物目录,推动医疗用药行为标准化,真正实现病患的选择自由和平等就医权利。”

结算过程藏漏洞

2017年,一场跨越2年的异地报销骗保案得以落幕。

据深圳检方微信通报,2014年,男子陈某称自己患有冠心病,在其他地区医院住院治疗后,以就诊住院记录、发票等异地就医资料,向深圳市社保机构申请医疗报销,获得医保基金2万余元;2015年初和2015年末,陈某故伎重施,共获得三次报销金额高达11万元。该案案发后,经查证异地三家医疗机构均无陈某就诊记录,其本人也向公安机关承认提供给社保局的就医资料除了姓名是自己的外,其他材料均为伪造。2017年10月,罗湖区检察院以诈骗罪提起公诉后,一审陈某获刑三年六个月。

“来回报销的过程中,时有发票等材料丢失的情况发生。既给造假分子有了可乘之机,也加大了经办机构鉴别真伪的风险。”檀结庆强调道。

3月5日,中国新闻网发布新浪微博,在“医保局:全国跨省异地就医直接结算已达170万人次”这则消息下,一名网友在下面留言:一定要扎好制度的笼子,不给骗保者可乘之机。

“异地就医,控费难度大,过度医疗等情况较普遍。”经过长期调研,檀结庆也发现,经常有参保患者反映,他们在外地医院住院时,同一种病,住院费用大幅超过同病房的当地医保患者。究其原因,就是因为当地医保部门对医院有控费措施,实行严格监管,但外地患者则没有这方面的保护,容易造成部分医院在利益驱使下过度治疗,选择使用各种昂贵的药品及耗材。

异地就医系统逐步顺畅,费用结算已不是大问题,职能部门正在思考异地就医结算服务和有序的就医秩序之间如何结合,以及对异地就医诊疗行为和就医行为的协调监管,防止异地就医患者全国漫游、就医过度集中问题以及基金支付快速上升等问题的发生。

属地监督迫在眉睫?

在“跨省异地就医”举措实施初期,一些专家提出就医“属地”概念。

2015年,复旦大学医院管理研究所所长高解春就曾表示,异地医保进一步增加了医保基金的监管难度,必须强化转诊和监管制度,建立医保属地化管理制度。

“基金监管,本就是医保的一大难点。”2016年,中国社会科学院法学所长期研究社会保障的副研究员董文勇在接受人民日报采访时,同样建议要实行医保属地监管。“跨省异地就医,进一步增加了医保基金的监管难度,建议实行包括医保监管在内的医保属地化管理,克服跨省异地就医联网的监管不便,避免医保基金的浪费。”

同样的观点,在今年全国“两会”上,也被檀结庆提及,他认为,属地监管则要理顺异地就医监管责任主体。医院属于哪个地方的医保部门管理,在该医院发生的医药费用就由该医保部门承担报销,医保基金的监管也由该医保部门负责。只有属地医保部门对医院进行费用控制、规范诊疗等方面的全覆盖监管,参保患者的权益才能得到保障。

“通过属地结算,将异地就医患者的医药费用与当地医保基金池紧密联系起来,促使属地医保部门主动将异地就医人群纳入分级诊疗管理中。”檀结庆接受《21世纪经济报道》时,谈到“如何优化异地就医结算以提高医保基金使用效率”的话题,他提出实行属地结算的两种模式,即“调度基金+垫付基金”模式。

一方面,针对长期居住人群,由“调度基金”结算。国家医保局可从中央财政配套资金中切块设立“调度基金”,再根据各地上年度长期居住人群数据,以类似于按人头付费的方式拨付给属地医保部门。该部分资金超支不补、结余留存。另一方面,针对异地转诊的患者,由“垫付基金”结算,此资金可由各参保地划拨设立,由属地管理,用于支付医疗机构的报销垫付款。

来自安徽省铜陵市义安区医疗工伤生育保险管理服务中心的主任金江,也直言道出国家要发挥的重要作用:“国家医保局要出台医院监管政策,异地结算病人实行医保属地监管,解决异地结算医院监管难和核查难等问题。”

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