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巨大胎儿评估及分娩中的过错防范建议

原标题:巨大胎儿评估及分娩中的过错防范建议

胎儿体重超4000 g者称为巨大胎儿。巨大胎儿通过正常产道常并发肩难产,如处理不当可发生产妇子宫破裂、软产道损伤、产后出血,胎儿伴有宫内或新生儿窒息、颅内出血、锁骨骨折(臂丛神经损伤)或手术时产伤,重者会造成胎儿或新生儿死亡。根据现有医学发展水平,产前胎儿体重的估计是很难做到十分精确的。这就需要临床医生严格按照临床操作规范,并结合所有可能影响胎儿发育的因素进行综合评估。本文通过个案回顾及其诊疗简析,探讨临床中针对巨大胎儿的产前评估、监测,分娩方式选择,产程观察及处理等,以指导临床工作,减少医疗纠纷的发生。

案例回顾

某产妇38岁,因“停经38+4周”入住某医疗机构妇产科。既往史:孕4产1, xxxx年曾自娩一女婴,体重3900 g。入院体检:宫高35 cm,腹围106 cm,胎位头位,头浮,估计胎儿约3600 g,骨盆测量:髂棘间径(IS)=24 cm,髂嵴间径(IC)=27 cm,骶耻外径(EC)=19.5 cm,坐骨结节间径(TO)=9.5 cm。B超:胎儿头位,双顶径9.1 cm,股骨长6.9 cm,羊水厚径5.8 cm。诊断:孕4 产1,孕38+4周,头位。入院后进行相关辅助检查,3次空腹血糖(FPG)分别为6.4、6.4、7.8 mmol/L,考虑妊娠期糖尿病。入院次日3时产妇出现规律宫缩,4 时30分宫口开全,胎头以左枕前位娩出后,前肩(右肩)娩出困难,经治医师将左手伸入阴道,握住胎儿后上肢及手臂(左上肢及手臂)。经处理,5时胎儿娩出,体重4500 g。胎儿娩出后,发现右上肢无肌力,考虑可能有臂丛神经损伤。诊断:孕4产2,孕39+4周,左枕前位自然产;肩难产;巨大儿;急产;脐带绕胸一周;胎膜粘连;新生儿右上肢臂丛神经损伤?;妊娠期糖尿病。请上级医院专家会诊,考虑为右上肢臂丛神经损伤。

诊疗简析

一般产妇足月时宫高为30~32 cm,胎儿体重为3000~3200 g。本案例中,产妇为高龄(38岁)、经产妇,入院产检宫高35 cm,应予以重视、做好相关处理。入院时三次空腹血糖检测均超过正常值,疑为妊娠糖尿病,应给予明确诊断并进行糖尿病孕妇的管理。

根据现有的医疗水平及检测手段,虽然很难做到十分准确地评估胎儿体重,但由于胎儿体重的预测是关系到分娩方式选择的重要因素,所以临床上要综合多方面因素,尽量通过两种以上方式预测对比,如除按测量宫高、腹围来计算外,还可以根据超声检查的各项数值进行评估。同时,结合产妇的具体情况综合评估,如对于具有妊娠糖尿病、二胎(头胎体重较大)等特点的孕产妇,医务人员要高度重视,在交待病情时要将其中可能出现的风险,及不同分娩方式选择的利弊,详细告知产妇及家属,得到患方的充分理解。

巨大胎儿评估及分娩中的过错防范建议

上述案例提示, 临床医务人员须对妊娠糖尿病有充分的认识,加强孕期的诊断、监测和治疗,对其可能产生的对胎儿的影响有所了解,提高警惕。尽量准确评估胎儿体重, 有助于选择最佳的分娩方式。巨大胎儿在妊娠糖尿病患者中的发生率高达25%~42%,为降低妊娠糖尿病合并巨大胎儿而出现臂丛神经损伤,减少医疗纠纷的发生,医务人员应在以下几个方面予以注意:

1.重视孕产史、病史及家族史的采集,做好围产期的检测、监控及管理:认真了解孕妇的病史、孕产史及家族史,对具有高危因素的产妇要格外注意。及时进行实验室检查,如FPG及口服葡萄糖耐量试验检测并进行实时监测,并在围产期手册上详细记录。要根据产妇的血糖数值进行规范的糖尿病孕妇管理,如有效控制血糖、医学营养治疗、控制妊娠期糖尿病酮症酸中毒的发生,如出现较重临床症状,要及时进行处理。要书面告知产妇妊娠期糖尿病对产妇、胎儿及新生儿的影响,使其能够积极配合医生的治疗与管理。

2.严格按照产前检查、产程进展来进行详细的头盆评分:现在临床上常规的标准为凌罗达头位分娩头盆评分标准(表1)。累计总分以10分为分界线,评分>10分者有利于阴道分娩,≤10分则不利于阴道分娩。一般头位评分可进行3 次。第1次于妊娠38周以后至临产前,此时只有骨盆和胎儿两项指标,称头盆评分。第2次在产程的活跃期进行。第3次为产程发生延缓或停滞,经处理产程有进展后再作评分。

表1 凌罗达头位分娩头盆评分标准

3.做好分娩过程的预测、监护和处理:在综合产妇的相关情况,充分考虑可能的影响因素, 利用多种预测方法对胎儿体重及孕妇情况进行评估,尽量减小与实际情况的差距,选择正确的分娩方式。对可能出现的特殊情况进行预判,制定相应对策。在产程观察过程中,要做到密切观察产程发展,规范画产程图,详细描述产程情况。在出现肩难产时,不要慌乱,严格按照临床规范来操作。如:调整产妇体位, 请求援助,立即召集有经验的产科医生、麻醉师、助产士和儿科医师在场援助。进行会阴切开或加大切口,以增加阴道内操作空间。同时可采取屈大腿法、耻骨上加压法、旋肩法、牵后臂分娩后肩法及四肢着地法等。

4.密切观察新生儿情况, 及时对症治疗:臂丛神经损伤是肩难产最常见的损伤后果, 对于在分娩中出现肩难产的新生儿,医生要尤其注意对新生儿的查体和后续临床观察,了解新生儿情况,如发现新生儿存在臂丛神经损伤,应及时请专科医生会诊, 及时干预治疗, 避免不良后果的发生。

5.详细规范地履行告知义务:产妇入院时,即进行必要的、规范的产科检查,包括专科查体、测量,影像检查及详细询问病史、生育史及家族史,对产妇进行评估,提出适合的分娩方式建议。将不同分娩方式可能出现的风险和利弊向产妇及家属进行详细交待,并让其充分理解, 采取任何分娩方式都是存在风险的。得到产妇及家属的充分理解,会在很大程度上减少医疗纠纷的发生。返回搜狐,查看更多

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