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手术笔记︱详细版:腹腔镜下直肠后悬吊补片固定术(图文)

原标题:手术笔记︱详细版:腹腔镜下直肠后悬吊补片固定术(图文)

于腹腔镜技术的日益成熟,许多医疗机构都开展了腹腔镜直肠脱垂的手术,腹腔镜因为减少了此类患者的住院天数及并发生,越来越受到了结直肠外科医生的青睐。今天锋哥就来谈一谈腹腔镜下直肠(后)悬吊补片固定术的一些技术要点和注意事项,以期抛砖引玉,引发学界同仁的思考。

(本文阅读时间:大约15分钟)

(文章观点仅代表作者本人)

术前诊断:直肠完全脱垂(该诊断出自《黄家驷外科学》)

图(1):局部体征(注:已经按照微信图片要求,局部做了脱敏处理)↑↑↑

手术名称:腹腔镜下直肠(后)悬吊补片固定术

麻醉方法:静-吸复合全麻

手术体位:改良截石位

手术医生:孙锋、金鑫、吴潇烁

术者站位:如下图(2)、(3)

图(2):术者站位(示意图)↑↑↑

图(3):实际的术者站位↑↑↑

主要手术步骤:

一、建立操作平台:

全麻成功后采用截石位,术野常规消毒后铺巾。

(一)于脐上皮肤皱褶处做环脐切口,长约1.2cm,逐层进腹。从该切口置入12mmTrocar,建立气腹并维持气压于15mmHg。通过此Trocar置入30°腹腔镜镜头。

(二)在腹腔镜监视器观察下,避开腹壁下动脉,在右侧腹直肌外侧缘与脐水平线连线置入5mmTrocar,作为主刀的副操作孔。

(三)在右侧麦氏点处置入12mmTrocar作为主刀的主操作孔。

(四)在左侧腹直肌外侧缘与脐水平线连线交点置入12mmTrocar,作为助手的主操作孔。

(五)在左侧反麦氏点处置入5mmTrocar作为助手的副操作孔。

注意事项:针对过瘦的患者,在进行观察孔穿刺时,锋哥建议采用开放式进入方法,国内曾有多个值得警醒的案例:在为过瘦患者进行观察孔穿刺器刺入时,穿刺器误伤了腹主动脉或者下腔静脉(有一例患者因此死亡)。

二、探查:

肝脏、胆囊、胃、十二指肠、空肠、盲肠、升结肠、横结肠、降结肠未见异常;乙状结肠第一曲末端外侧缘与左侧腹壁间固有存在的粘连带缺失,未见乙状结肠间隐窝,道格拉斯窝异常深在,如下图(4)↓↓↓。术中诊断与术前诊断一致,决定行“腹腔镜下直肠(后悬吊补片固定术”。

图(4):过深的道格拉斯窝↑↑↑

三、手术步骤:

(一)乙状结肠内侧的游离:

(1)切开乙状结肠系膜中线侧:肠钳抓紧直肠向腹侧提拉,张紧乙状结肠系膜,以骶岬为入刀点,以“黄白交界线”为指引,从尾侧向头侧切开乙状结肠系膜,可见一疏松的间隙,即进入了左结肠系膜和肾前筋膜之间的融合筋膜间隙(Toldt间隙),如下图(5)↓↓↓。

图(5):准确进入Toldt间隙↑↑↑

注意事项:准确定位Toldt间隙的前提是助手的两个器械的合理张力的存在,为此,助手的左手肠钳应固定住直乙交接部的肠管,助手的右手抓钳应固定住肠系膜下动脉主干的系膜,并保持两钳之间的合理距离及张力!

(2)扩展Toldt间隙:助手肠钳继续向腹侧牵拉直肠上段,右手肠钳抓住肠系膜下动脉蒂向头侧并腹侧保持张力,主刀仔细扩展Toldt间隙:在此间隙内,向左侧扩展外科平面,达到乙状结肠系膜消失的Toldt线。

注意保持了左半结肠系膜及肾前筋膜的完整性,并在主髂血管前保留一层透明的肾前筋膜,透过此筋膜可见乙状结肠系膜根部后外侧的左输尿管和生殖血管(未造成对肠系膜下神经丛、左输尿管及左生殖血管的损伤),分离范围从中央向左达生殖血管外侧左结肠旁沟,如下图(6)↓↓↓。

图(6):扩展Toldt间隙↑↑↑

注意事项:在确保间隙内合理张力的情况下,始终沿着GEROTA筋膜与Toldt筋膜之间进行游离,以“路标血管”和略带光泽的GEROTA筋膜作为解剖标的物,沿着无血的“圣神平面”进行游离。注意:在此间隙内游离时,往往容易“走深”,术者需明确:不论患者身材胖与瘦,覆盖在腹主动脉、左右髂血管表面的GEROTA筋膜是不会缺如的,这一点非常重要。

(二)乙状结肠外侧的游离:

向右牵引乙状结肠系膜,沿黄白交界线(Toldt线)向头侧切开左结肠旁沟腹膜返折。将乙状结肠向右侧翻转,在其系膜和肾前筋膜之间的Toldt间隙向右侧游离,注意保护了肾前筋膜后面的左输尿管和左生殖血管未受损伤。

游离后使乙状结肠外侧与中线侧平面完全贯通,并向上方延伸至乙状结肠下段水平,注意保护了肾前筋膜、乙状结肠系膜和原始降结肠系膜的完整性,如下图(7)↓↓↓。

图(7):乙状结肠外侧的游离↑↑↑

注意事项:始终贯彻张力第一、平面第二的手术腹腔镜原则。在游离左侧髂血管区域时,最好选择在Toldt间隙内直视下操作,当此处的Toldt间隙被完全游离后,再在Toldt间隙内铺设腔镜纱,以保护此处GEROTA筋膜背后的髂血管、输尿管、和生殖血管。此后,再从外侧入手进行分离,就相对比较安全了。

(三)直肠周围的游离:

从骶岬水平开始,在直肠上段系膜后方的疏松结缔组织间隙,向后侧、外侧锐性扩展外科平面至直肠后间隙,直至肛提肌上间隙。

(1)向后侧:从骶岬水平开始,紧贴结直肠系膜,在结直肠系膜与骶前筋膜之间的直肠后间隙内向尾侧扩展外科平面,切断直肠骶骨筋膜,进入肛提肌上间隙、接近肛提肌。

(2)向外侧:向两侧扩展直肠后间隙,以后方间隙作为指引,向两侧游离直肠周围间隙,直至肛提肌上间隙水平,如下图(8)↓↓↓。

图(8):直肠周围的游离(已经游离完毕)↑↑↑

注意事项:不切断肠系膜下动脉及直肠上动脉,不离断直肠侧韧带,不开放直肠前方腹膜反折,整个过程中始终注意保护盆腔自主神经的完整性,尤其是在神经血管束附近操作时,电器械应该始终注意靠近直肠固有筋膜,积极预防侧方热损伤对盆自主神经的局部破坏。

(四)直肠后悬吊固定:

选用疝补片(材料:聚丙烯)一张,修剪至合适形状,如下图(9)、(10)↓↓↓,放置腹腔直肠后方间隙内,注意使得补片完全展开,平铺于直肠后方的间隙中。

图(9)修剪至合适形状的疝补片(右侧)↑↑↑

图(10):平铺于直肠后方间隙内的补片↑↑↑

在助手上提直肠、纠正脱垂状态后,将网片上段用缝线固定于骶骨岬前筋膜,将补片完全覆盖和包埋,并仔细止血,如下图(11)、(12)。

图(11):将补片缝合固定于骶骨岬(正在缝合)↑↑↑

图(12):固定好的疝补片↑↑↑

在直肠左侧方用缝线连续缝合,包绕并包埋左侧侧腹膜、网片和直肠左侧固有筋膜,避免网片接触直肠面,使左侧直肠侧方完成腹膜化;同法处理右侧方,如下图(13)、(14)、(15)↓↓↓。

图(13):包绕并包埋左侧侧腹膜、网片和直肠左侧固有筋膜↑↑↑

图(14):包绕并包埋右侧侧腹膜、网片和直肠右侧固有筋膜↑↑↑

图(15):缝合、固定完毕的直肠↑↑↑

注意事项1:在将补片固定于骶骨岬时,术者一定要将缝线(3-0薇乔线或者倒刺线)缝合、固定牢靠,缝合固定后,决不允许出现补片的松动,这是整个手术中成败的关键之一;

注意事项2:在此过程中,需要注意彻底清理和止血满意,尤其是直肠后方间隙的游离时更需注意小心操作,目的在于防止术后盆腔积液增加盆腔感染的机会;

注意事项3:在包埋缝合两侧直肠系膜时,应该注意尽量将补片置于直肠后间隙以内,以防止补片外露并与小肠粘连,从而引发盆底疝等的危险。

最后,将乙状结肠左外侧浆肌层缝合在右侧侧腹膜上,起到将乙状结肠悬吊固定在侧腹壁的作用。

(五)术后检查:

清理术野,生理盐水反复冲洗腹腔,吸引器吸尽,检查腹腔内无活动性出血。将肠管复位,清点器械,纱布点数齐,观察各穿刺孔无出血。未放置引流管,退出腹腔镜和各穿刺套管,逐层缝合各操作孔,小敷贴覆盖,切口如下图(16)↓↓↓。

16、腹壁切口情况↑↑↑

四、手术总结:手术顺利,麻醉满意,手术时间为150min,术中出血约10ml,未输血,未放置盆腔引流管,术后患者在手术室复苏满意后,安返病房。

图(17):患者痊愈后的肛门(注:已经按照微信图片要求,局部做了脱敏处理)↑↑↑

各位看官,走之前给锋哥点个星星,锋哥这厢有礼了!返回搜狐,查看更多

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