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7 岁儿童高热 10 天、咳嗽 7 天,你的考虑是?

原标题:7 岁儿童高热 10 天、咳嗽 7 天,你的考虑是?

病例回顾

患者,女,6 岁 8 月,因「发热 10 天、咳嗽 7 天」入院;

患儿 10 天前无明显诱因出现发热,热峰 41℃,有畏寒、寒战,口服退热药难以降至正常,间隔 2-3 小时反复,入院前 7 天开始出现阵发性连声咳嗽,昼夜无明显变化,干咳少痰,不易咳出,高热时速诉头晕、头痛,无胸痛,无寒战、抽搐,无喘息、气促,无恶心、呕吐,腹痛、腹泻,无皮疹、关结肿痛。

在当地医院就诊,考虑「急性支气管肺炎」,予阿奇霉素口服治疗 5 天及雾化等对症支持,患儿病情无好转,咳嗽逐渐加重,遂转入我院,自起病以来,患儿精神状态逐渐变差,食欲一般,食量明显减少,小便略少,大便干结,体重无明显减轻。

既往体键,生长发育正常,疫苗接种按计划执行。

查体:T:39.5℃;P:122 次/分;R24 次/分;WT:23 kg;BP:100/60 mmHg,神志清,精神反应、面色可,全身无皮疹,双眼睑无浮肿,双侧颈部可见触及数个黄豆大小的淋巴结,无触痛,活动正常;

表面皮温正常,咽充血,双扁桃体 I 度肿大,未见疱疹和脓性分泌物;颈软无抵抗,胸骨无压痛,胸廓无畸形,呼吸平顺,吸气性三凹征阴性,双肺呼吸音粗,左下肺呼吸音减低,未闻及固定湿性啰音,心、腹及神经系统查体无异常,肢端暖。

辅助检查:白细胞:14*10^9/L,中性粒细胞 79%,淋巴细胞 18%,血红蛋白 132 g/L, 血小板 286*10^9/L,CRP 25 mg/L。血涂片未见异常。

降钙素原 0.21ng/ml。ESR 36 mm/h; 肝肾功能未见异常;LDH 408 IU/L。细胞免疫、体液免疫正常;

病原学:咽拭子肺炎支原体 DNA (+);肺炎支原体 IgM 抗体 (+); EB 病毒 DNA、EBV-IGM(-);流感、腺病毒(-);血培养、肥达试验等均(-);结核免疫分析全套正常;PPD 皮试(-);

胸部 CT 提示:两肺纹理增粗,左肺下叶见大片状实变影。(如图)。

诊断及治疗:

最后诊断:

难治性支原体肺炎:患儿,女,学龄期儿童,以发热、咳嗽为主要表现,高热为主,热型不规则,病情进展较快,查体:呼吸急促,左下肺呼吸音减低,辅查提示肺炎支原体 DNA、IgM 抗体均阳性,CT 提示肺不张及胸腔积液,大环内酯类抗生素治疗 1 周,效果欠佳,可诊断。

治疗:

患儿入院后予红霉素静滴及雾化、补液等对症治疗 3 天,体温无好转,仍有反复高热,咳嗽症状逐渐加重,伴气促,不吸氧状态下血氧饱和度约 90% 左右。

入院第 4 天行纤维支气管镜检查+肺泡灌洗,发现左下肺有支气管塑形,做完肺泡灌洗后体温无明显好转,咳嗽较前增多;

入院第 6 天再次行肺泡灌洗检查,术后呼吸较前稍平顺,后但仍有发热。

入院第 7 天开始加甲强龙 1 mg/kg. 次 BID 静滴*3 天,体温在当天下午开始趋于正常,停用激素后未再反复,咳嗽明显好转,精神、食纳等一般情况恢复正常。

临床讨论:

肺炎支原体是儿童呼吸道感染非常常见的病原,其引起的支原体肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia,MPP)约占儿童社区获得性肺炎的 1/4,好发于学龄前期和学龄儿童,大部分经大环内酯类抗生素治疗有效。

但是近些年研究发现,部分患儿经正规治疗 1 周或 1 周以上,其临床症状和影像学表现仍无改善,需要警惕难治性支原体肺炎(refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia,RMPP)。

① 主要临床表现:

1)临床表现病情较重,起病急,咳嗽剧烈,发热持续时间长,高热为主,热型不规则;

2)病情进展较快,短时间内出现肺部大面积实变、肺不张、胸腔积液等;有些还可能出现肺外症状如血液系统、消化系统、中枢神经系统等;

3)单用大环内酯类抗生素治疗 1 周效果不佳,甚至病情加重;

4)病情迁延,有些病程常超过 4 周。

实验室特点: 支原体肺炎患儿的白细胞多正常或轻度偏高,咳嗽多以干咳为主,完善肺炎支原体 DNA、肺炎支原体抗体等检测可快速诊断。若是重症的患者,血常规白细胞升高更明显,且多以中性粒细胞为主,伴 CRP、血沉、乳酸脱氢酶等炎症指标的升高。

胸片一般有 4 种特征:1)以肺门阴影增重为主;2)支气管肺炎;3)间质性肺炎;4)均一的肺实变。若为重症其肺部 CT:一般以非实质浸润为主,多表现为一个或多个肺叶大片状浸润影,可伴有胸腔积液、肺不张、肺坏死等。

②治疗进展:

肺叶支原体肺炎细胞壁,作用于细胞壁的抗生素如β-内酰胺酶类抗生素对其无效。因此大环内酯类抗生素(阿奇霉素、红霉素、克拉霉素)是儿童或青少年 MMP 的首先药物。(注:四环素、喹诺酮类抗生素在孕妇、婴幼儿及 8 岁以下儿童禁用)。

对于 RMPP 的儿童,有研究提示 8 岁以上可以考虑更换米诺环素和多西环素;但是关于其不良反应,临床尚缺乏多中心大样本的研究资料。

目前临床多采用激素(常规剂量和短疗程)治疗,且效果显著。如:1)口服泼尼松片或强的松 1 mg.kg/d,3-7 天减量维持约 1 周;2)静滴甲强龙 2 mg.kg/d*3 天,减量改为口服,疗程约 1 周;

由于 RMPP 发病机制有多种细胞因子的参与,产生过强的免疫反应,特别是存在肺外并发症的患者,应用丙种球蛋白可以减轻过强的免疫反应。

另外,积极行纤维支气管镜可以直接到达病变部位,进行生理盐水灌洗,吸取气道分泌物减少阻塞,清除痰栓和支气管塑形,迅速减轻临床症状。

③总结:

有文献报道可能由于临床大环内酯类抗生素的滥用,RMPP 的病例有逐年上升趋势,故早期识别 RMPP 并对其进行积极治疗,可有效防止病情的进一步恶化。

综合多个研究发现学龄期儿童、影像学提示明显肺实变的大叶性肺炎、合并有胸腔积液、实验室指标中 CRP>40 mg/L、ESR>30mm/h 且 LDH>300IU/L 者,对早期识别 RMPP 有非常重要的临床意义。

编辑:兔子妍

题图来源:站酷海洛

参考文献:

[1] 钟晓, 田宝琳, 焦安夏, et al. 儿童难治性肺炎支原体肺炎 44 例临床分析 [J]. 中国实用儿科杂志, 2015(8):622-624.

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[3] 儿童难治性支原体肺炎临床危险因素分析 [J]. 临床儿科杂志, 2014, 32(12):1138..

[4] 梅玉霞, 丁立人, 庄承, 等. 儿童难治性支原体肺炎诊治进展 [J]. 上海交通大学学报 (医学版), 2015, 35(2):286-290..

[5] 陈志敏. 难治性肺炎支原体肺炎的诊断与药物治疗进展 [J]. 实用儿科临床杂志, 2012, 27(4).返回搜狐,查看更多

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