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天坛神经内镜|桂松柏: 颅咽管瘤如何根据分型选择手术方式和入路

原标题:天坛神经内镜|桂松柏: 颅咽管瘤如何根据分型选择手术方式和入路

天坛神经内镜

第2期

神外前沿讯,颅咽管瘤的传统手术治疗以显微镜经颅手术为主。近年来,越来越多的颅咽管瘤开始选择神经内镜经鼻手术,并获得良好的手术效果。

但对于不同解剖位置和类型的颅咽管瘤,如何选择合适的手术入路,依然存在争议和困惑。近期,北京天坛医院神经外科桂松柏教授,对此问题进行了详细的阐述。

手术视频-显微镜

手术视频-内镜

四个类型和入路选择

图1 鞍内鞍上型颅咽管瘤。 术前矢状位(A)和冠状位(B) 增强磁共振影像显示肿瘤位于鞍内鞍上区域。经鼻入路可以直接到达肿瘤腹侧,垂体和视交叉之间的间隙足够切除肿瘤。 经鼻内镜手术角度和轴线可以清楚看到鞍内、视交叉下方以及肿瘤和下丘脑之间的区域。对于细小血管和手术野分辨更清晰(C)。术后矢状位(D)和冠状位(E)磁共振显示肿瘤切除彻底。

1.鞍内型:

主体位于鞍内,形态类似经典的垂体瘤。因肿瘤腹侧突入鞍内,经鼻入路到达鞍底后,可直接显露肿瘤腹侧;而行幕上开颅显微手术,则无法直接显露。因此,熟练掌握颅底重建技术,鞍内型颅咽管瘤选择内镜经鼻入路手术切除,部分术中可见鞍隔相对完整。

图2 鞍内鞍上型颅咽管瘤。 术前矢状位(A)和冠状位(B) 增强磁共振影像显示肿瘤位于鞍内鞍上区域。 因为肿瘤向两侧生长过多,所以选择额外侧入路切除肿瘤。术后矢状位(C)和冠状位(D)磁共振显示肿瘤切除彻底。

2.鞍内-鞍上型:

大多数鞍内-鞍上型颅咽管瘤的主体位于颅底中线区域,腹侧毗邻鞍底和鞍结节骨质,若选择幕上开颅手术,术中存在鞍内、视交叉下方和肿瘤上方与下丘脑之间区域三个视觉盲点;选择内镜经鼻入路手术,需磨除鞍底、鞍结节、蝶骨平台骨质,可获得较宽敞的手术通道,避免从视神经之间及视神经和颈内动脉之间的间隙进行手术操作,同时可直视视交叉下方、脚间窝和第三脑室区域,不存在视觉盲点,因此可更好地完全切除肿瘤(见图1),并保护血管、神经等重要结构,但肿瘤完全切除后需进行牢固的颅底重建。

但对于向两旁生长过多,超过颈内动脉分叉以外较多的鞍内-鞍上型颅咽管瘤,不主张选择内镜经鼻入路手术,因经此入路向外侧区域进行操作时,视角受限;主张选择幕上开颅显微手术(见图2),手术入路包括:额外侧入路、额底纵裂入路和翼点入路。

图3 鞍上型颅咽管瘤。 术前矢状位(A)和冠状位(B) 增强磁共振影像显示肿瘤位于鞍上区域。经鼻入路可以直接到达肿瘤腹侧,垂体和视交叉之间的间隙足够切除肿瘤。肿瘤切除后,可以看到第三脑室内脉络丛和中脑导水管上口(C)。术后矢状位(D)和冠状位(E)增强磁共振显示肿瘤切除彻底。

图4 鞍上型颅咽管瘤。 术前矢状位(A)和冠状位(B) 增强磁共振影像显示肿瘤位于鞍上区域。 因为肿瘤主体位于鞍背后方,所以选择额外侧经终板入路切除肿瘤。术后矢状位(C)和冠状位(D)磁共振显示肿瘤切除彻底。术中在视交叉前方以及视神经、颈内动脉间隙都无法看到肿瘤 (E)。切开终板显露肿瘤 (F). 显示肿瘤经终板全部切除(G)。幕上开颅显微镜手术过程中,鞍内、视交叉下方以及肿瘤和下丘脑之间都是视觉盲区(E, F, G)。

3.鞍上型:

是否选择神经内镜经鼻入路手术切除,关键在于观察经鼻抵达肿瘤腹侧的手术通道的角度是否顺畅,手术空间是否足够术野观察和器械进出。若肿瘤主体位于颅底中线区域,且位于鞍背前方,经鼻入路可从垂体和视交叉之间抵达肿瘤腹侧,手术通道的角度和空间都适合,建议采取神经内镜经鼻入路手术(见图3)。

若肿瘤向两侧延伸过多,或肿瘤主体位于鞍背后方(见图4),或肿瘤向鞍背后下方生长较多,如果选择经鼻入路,存在手术视角受限或者手术通道空间狭窄的问题,不适合采用神经内镜经鼻入路手术,建议采用幕上开颅显微手术切除肿瘤。这一类肿瘤的手术过程中,常需要切开终板,以切除突入第三脑室区的肿瘤。

图5 三脑室内型颅咽管瘤。 术前矢状位(A)和冠状位(B) 增强磁共振影像显示肿瘤位于三脑室内,靠近前下方,所以选择额外侧经终板入路切除肿瘤。术后矢状位(C)和冠状位(D)磁共振显示肿瘤切除彻底。

4.第三脑室型:

肿瘤主体完全位于第三脑室内部。因为考虑到肿瘤位置和鞍底以及前颅底结构之间有第三脑室底部及视神经等结构相隔,经鼻入路会破坏第三脑室底部结构,所以不建议采用神经内镜经鼻入路手术

一般原则是选择开颅手术,手术入路有两种:经终板入路和经胼胝体穹窿间入路。当肿瘤主体位于第三脑室前下部时,适合经终板入路(见图5)。;肿瘤主体位于第三脑室后上部,贴近穹窿,则适合经胼胝体穹窿间入路(见图6)。但是,Forbes等对此有异议,认为部分第三脑室内型颅咽管瘤同样可以使用神经内镜经鼻手术方法获得良好的手术质量。对于第三脑室内型,从手术安全角度出发,建议幕上开颅手术。

另外,患者的年龄、是否为复发肿瘤、肿瘤的质地、手术医生对于手术入路的熟悉程度以及鼻腔条件是否支持良好的颅底重建需要等因素也是决定手术入路选择的重要因素。手术入路的选择必须遵循个性化原则。

图6 三脑室内型颅咽管瘤。 术前矢状位(A)和冠状位(B) 增强磁共振影像显示肿瘤位于三脑室内,靠近后上方,所以选择经胼胝体穹窿间入路切除肿瘤。术后矢状位(C)和冠状位(D)增强磁共振显示肿瘤切除彻底。

内镜手术要点

1)首先是颅底骨质磨除需要包括鞍底、鞍结节和部分蝶骨平台,最好切除鞍旁颈内动脉表面的骨质,这样在术中可以获得更大的牵拉显露范围。

2)硬脑膜切开,为工字型切开,中间的前海绵间窦需要先电凝,再剪断。

3)手术中切开蛛网膜,见到瘤体后,首先应该瘤内减压,瘤体塌陷后,紧贴肿瘤包膜分离边界,保护好所有过路的小血管。

4)如果肿瘤和视交叉下方以及下丘脑粘连较紧,不能用力牵拉,需要使用剥离子和剪刀锐性分离。

5)和显微镜比较,内镜经鼻手术可以清楚看到视交叉下方以及下丘脑和肿瘤之间的间隙,可以直视下锐性分离肿瘤和上述结构之间的粘连,损伤更小。另外,由于没有术野盲区,所以可以更好地避免肿瘤残留。

颅底重建

1)手术开始需要制作鼻中隔粘膜瓣,首先要确保鼻中隔粘膜瓣的血供和大小范围足够,粘膜瓣是患者手术安全的基本保障,直接关系到患者的生死,需要充分重视。

2)需要去除蝶窦和颅底骨质表面的粘膜,颅底重建时鼻中隔粘膜瓣需要直接贴附在颅底骨质上。

3)肿瘤切除完毕后,进行颅底重建,此时粘膜瓣贴附颅底骨质,全程都不能扭转。

随着颅咽管瘤内镜经鼻手术技术的不断进步以及手术经验的不断积累,对于一个熟练掌握该技术的医生,目前脑脊液漏发生率已经很低,颅内感染的发生率也非常低。我们一般常规手术后次日腰穿置管,保留5-7天;如果脑脊液化验提示有颅内感染,常规使用抗生素预防感染,同时做脑脊液培养,然后根据培养结果调整抗生素使用。

本期术者简介

桂松柏 教授,主任医师,博士研究生导师,首都医科大学附属北京天坛医院神经外科肿瘤三病房主任。对于各种颅脑肿瘤以及脑室脑池系统疾病的诊断和手术具有丰富的临床经验,尤其在内镜颅底外科以及内镜脑室脑池外科手术方面达到国内、国际先进水平。主要社会任职为中国医师协会神经外科分会神经内镜专业委员会副主任委员、中国医师协会内镜分会第三届委员会副总干事及常委、中国神经科学学会神经肿瘤分会委员、中国微创外科杂志编委、中国医师协会神经内镜医师培训学院副院长及教务长、中国医师协会神经修复学分会下丘脑修复专业委员会副主任委员。曾荣获北京市科技新星、北京市科学技术奖二等奖,参与国家自然科学基金、“863项目”等各类科研课题12项。为2012年人民卫生出版社出版《内镜神经外科学》第一版专著的副主编以及2017年人民卫生出版社出版《内镜神经外科学》第二版专著的副主编。

出诊时间:每周一下午;每周二上午

天坛神经内镜周刊

《天坛神经内镜周刊》由首都医科大学附属北京天坛医院神经外科肿瘤三病区与神外前沿新媒体共同采写制作,本栏目审稿人桂松柏教授;转载需注明出处并保障文章的完整性,联系邮箱53880941@qq.com;返回搜狐,查看更多

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