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“精神外科”难治性精神疾病治疗的新希望

原标题:“精神外科”难治性精神疾病治疗的新希望

自从瑞士医生Burckhardt在世界上首次利用外科手术治疗精神疾病以来的130年里,精神外科也随着医学科学的进步,取得了很大的成就,随着医学家们的不断改进和完善,使现代精神外科治疗效果进一步提高,不良反应进一步减少,适应证进一步扩大,使过去曾经的难治性疾病有了有效的治疗手段,有望使难治性精神疾病成为过去。遗憾的是,这样一种有效的治疗手段,社会还不太了解,甚至有许多误解,为了让公众更好认识现代精神外科,特从以下几个方面作一介绍:

1、手术治疗精神疾病历史悠久

1888年瑞士医生Burckhardt最先开展手术治疗精神疾病,治疗了6例,显然,限于当时的条件的技术,效果不好。但是为人们治疗精神疾病开创了先河。此后,有不少科学家在实验室对动物进行头部手术研究,发现切除脑部某些神经核或区域可以改变动物行为,如好斗的公鸡、公猴、猩猩等,切除杏仁核,这些原先非常具有攻击的雄性动物就变得非常温和,公猴由于不具攻击性和好斗而失去了猴王的资格。

动物实验

1949年诺贝尔生理或医学奖得主莫尼兹像

1935年葡萄牙神经病精神病学家莫尼兹(正因为他的这一贡献获得1949年度诺贝尔医学与生理学奖,现仍应用的脑血管造影术亦是他发明的)根据动物实验观察,设计出额叶白质切除术治疗精神疾病。1937年Fultion提出切除扣带回治疗精神疾病。此后,科学们通过不断总结,逐步明确了手术切除的靶点主要集中脑的深部核团,避免了因对皮质切除带来的严重并发症—痴呆。1949年瑞典科学家Leksell和法国医师Talarack提出内囊前肢为手术靶点。1963年日本NarabayashiH提出杏仁核,1964年英国Knight尾核下束为手术靶点。最晚的是1987年法国医师Benabid Pollacr提出丘脑核团、底丘脑核植入电刺激器(即脑深部电刺激,DBS)治疗帕金森病。由此可见,手术治疗精神疾病最早有130年,一般将最早的手术作为一种探索,1935年代才是正式的手术治疗阶段。现在使用的手术靶点早的有83年,最晚的也有54年,并且历届国际精神外科学会大会,均肯定了手术是有效的、安全的。美国学者、世界立体定向前主席Ballantine报告了800多例经过长期随访的病例,其结论是疗效可靠,安全。现国内仍有人说外科手术治疗精神病是没有经过验证的、不成熟的技术是不准确的,恰恰相反,这项技术是经许多国家、60-70多年临床验证的是有效的、成熟的、安全的。当然,学无止境,这项技术也与其他医学技术一样是在不断改善、不断提高的。

2、手术治疗精神疾病技术特色

从上面的分析中我们知道外科手术要对手术靶点实施切除,其实不是真的切除而是通过将电极插到手术部位,通电后使电极特制的“头端”产生热度(通常为72℃-74℃),使电极头邻近的组织产生“热凝”(Ablative)使该处神经细胞凝固,阻断病理性神经冲动的传导而起到相当于手术切除的作用。过去一直被称为“毁损术”,准确地说应称“热凝术(Ablative Procedures)”。这种手术最重要的是要定位准确,只有定位准确才能保障疗效和避免严重并发症,这一技术能做到该手术的部位才手术,不该手术的部位能避开,因为大脑哪些部位可手术、哪些部位是绝对不能碰的。过去的定位是用手工方法按公式计算靶点。但是每个人的头的大小、形状是不一样的,都按一个公式计算肯定是有较大的误差,最大误差可达13mm。

直到2000年代我国才引进德国的定位技术,为数字化、实时的、个体化的、可视定位。通过CT/MRI图像融合,近2年又通过与DTI图像融合技术,使定位误差在±0.2mm范围内,并且是自动定位、自动显示靶点参数。有了这一定位技术,才由过去的盲式定位发展为可视定位。

3、手术治疗精神疾病的特殊作用

手术治疗精神疾病有其独特性,即与药物治疗有某些大的区别,表现在以下几个方面:一是从神经生物学上消除精神疾病病理基础,即将神经病理冲动的传导环路阻断,药物治疗则是靠与受体结合以调低神经递质作用;二是通过消除神经环路的病理传导,阻断精神病理的“兴奋性神经毒性”,打断精神疾病病理的恶性循环,阻止其向“慢性进展”发展;三是起效快,因只要手术完成就会起到阻断神经病理冲动传导的作用,并立即生效,所以手术麻醉醒来就可见到效果,可以说是立竿见影;四是提高精神科药物的敏感性,即术前要用大剂量的药,效果仍不好,而手术后小量或低剂量就有效;五是提高精神科药物的有效性,术前多种药无效,而术后各种药都可能有效,或者说术前用哪种药都可能无效,而术后主论哪种药都有效;六是“后续效应”,即有的患者术后可能效果不显著,而1-2年后可能会自行缓解,这种情况可见于精神疾病,也可见于阿片类药物依赖,这也是药物治疗所没有的;七是手术可减少或防止精神疾病复发或延长缓解期,减少复发次数或严重程度,更易于药物治疗;八是提高患者的依从性,便于管理;九是部分患者易于恢复自知力,有的患者手术清醒后症状都消失,同时自知力也恢复;十是术后性格温和可持续终生;十一是术后大部分患者垂体泌乳素可恢复正常;十二是由于术后用药减少可避免或减轻药物不良反应,甚至缓解代谢综合征。

手术治疗疾病适应证与禁忌证

适合外科手术治疗的情况有:首先是定性诊断明确,如排除某些器质性疾病;其次是经过药物系统住院治疗的、至少使用过3种不同类型的药物的难治性精神疾病(包括药物治疗虽有效但仍频繁发作者)或者不能耐受有效剂量药物治疗者;有明显心理因素引起的或某些情况下要经过心理治疗;病程5年以上;年龄在18-55岁间;特殊情况可适当放宽,如严重自杀、灾难性癫痫、恶性抽动症等。病种则有精神分裂症、偏执性精神障碍、心境障碍、强迫症、焦虑症、恐惧症、人格障碍、神经性厌食症、药物依赖、抽动障碍、癫痫及其所致精神障碍(精神病性障碍、情绪障碍、人格改变、认知障碍等)、帕金森病等。

禁忌证,如非自愿住院患者;定性诊断不明,如不能排除脑器质性躯体性疾病者;病程不够;未经规范治疗者;药物治疗仍有效;患者及家属对手术要求不合理,如要求治疗“断根”或不服药者;术后不配合随访或者缺乏管理的;躯体因素不宜手术的,如血压、血糖控制不佳,心功能不好,严重肝肾功能不全者等。但脑深部电刺激(DBS)治疗的年龄适当放宽,可到70岁。

咨询电话(张医生):15921230693(微信同号)/15921328569

医院科室:同济大学附属东方医院(南院)功能神经科

医院性质:公立三级甲等医院 全国医保定点单位返回搜狐,查看更多

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