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宫颈癌分期更新了,你还在用旧版吗?

原标题:宫颈癌分期更新了,你还在用旧版吗?

去年,我们迎来了 FIGO 宫颈癌分期的有一次更新,这一更新对指导患者治疗及判断预后有着极其重要的作用,今天我们就来详细解读一下最新版的宫颈癌分期。

宫颈癌分期系统的建立基于对其转移途径的理解。宫颈癌主要通过直接蔓延转移到宫旁、阴道、子宫及临近器官。

同时也可通过淋巴转移到区域淋巴结,即闭孔、髂外、髂内淋巴结,然后再到髂总和主动脉旁淋巴结。晚期还可通过血缘途径转移至肺部、肝脏和骨骼等远处器官。

(图片来源于站酷海洛)

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2018 版宫颈癌分期

2014 版(旧版)宫颈癌分期主要基于临床检查。而新版分期则纳入影像学或病理证据,形成了 2018 分期,详见下表:

(表格来源于《FIGO 2018 妇癌报告》,长按保存)

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2014 版与 2018 版分期对比

2018 FIGO 分期与 2014 FIGO 分期对比如下:

(表格来源于文章作者)

IA 期

不再考虑水平浸润

新 FIGO 分期中 ⅠA 期为从原发灶起源的上皮或腺体基底膜向下浸润深度 ≤ 5 mm,而不再考虑水平浸润宽度。主要考虑是宽度可能会受人为因素影响。

这一诊断主要基于 LEEP 或冷刀锥切完整病灶的镜下检查,也可以用宫颈切除或全子宫切除的标本进行诊断。

ⅠB 期

两种细分类型改三种

2018 版 FIGO 宫颈癌分期更加细化了 IB 期的分型,将原有的两种类型另加一级,分为三型。

且缩减了 IB1 期和 IB2 期的范围,根据病灶的最大径线,以 2 cm 为截断值,将原分期中 ⅠB1 期(≤4 cm)分割为新的 ⅠB1 期(<2 cm)、ⅠB2 期(≥ 2 cm,<4 cm),原分期中的 ⅠB2(≥4 cm)更改为 ⅠB3(≥4 cm)期。

ⅢC期

增加淋巴结转移分期

新版 FIGO 分期最重要的一个变化,就是将淋巴结转移纳入分期系统,提示淋巴结转移在肿瘤进展及判断预后中的重要性。

新版分期将淋巴转移定义为 ⅢC 期,其中仅累积盆腔淋巴结为 ⅢC1 期,累积腹主动脉旁淋巴结为 ⅢC2 期。

分期证据

增加影像学及病理学证据

新 FIGO 分期中明确提出影像学及病理学结果都可以用于分期,而不再局限于原有的临床分期。但因为在影像学评估宫腔及阴道上段的准确性上,MRI 及 CT 效果均不佳,因此新分期系统建议在评估阴道及宫旁扩散上,仍推荐以临床检查为准。

在分期上,影像学发现盆腔淋巴结转移,则分期标注为 Ⅲ C1r。如果是病理学发现的,则分期标注为 Ⅲ C1p。

具体对比如图2:

(表格来源于文章作者)

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2018 新版分期的临床意义

相信大家了解完 2018 版 FIGO 分期,在叫好之余(终于把淋巴结转移和影像、病理学结果纳入分期了!),也会疑惑为什么2018版分期变化这么大?

证据在这里:

Koji Matsuo 等人将美国 1988-2014 年期间进行的 SEER 研究数据库进行了一项回顾性研究,对新修改的 FIGO 分期系统进行了验证分析,尤其针对 FIGO ⅠB 组和 FIGO Ⅲ 组。

研究方法

其中 FIGO ⅠB 期组纳入病例为浸润癌浸润深度≥ 5 mm,癌灶仍局限在子宫颈,同时行根治性子宫切除,肿瘤大小等相关临床信息完整的病例。

FIGO ⅠB 期组共入组 1988 年至 2014 年间共计 8909 名宫颈癌患者,其中根据最新分期系统 ⅠB1 期 3604 例,ⅠB2 期 3620例,ⅠB3期 1682例。单因素生存分析提示,ⅠB1、ⅠB2、ⅠB3 期 5 年生存率分别为 97%、92.1%、83.1%,具有统计学差异。

结果

提示 2018 FIGO 分期对于 ⅠB 期患者明显影响患者预后。而多因素回归分析也提示最新 2018 分期系统是影响 ⅠB 期患者预后的独立预后因子。

(滑动查看研究方法)

验证结果显示,对于 ⅠB 期宫颈癌患者,肿瘤大小是影响患者预后的独立危险因素,肿瘤直径 <2 cm、2-4cm,≥4 cm患者预后之间具有统计学差异!

所以 2018 版 FIGO 分期将原有的 ≤ 4 cm 以 2 cm 为截断值,分为新的 ⅠB1、ⅠB2 期,这在患者进一步治疗及预后判断上有重要意义。

而对于 ⅢC1 期患者,其预后变化较大,统计学分析提示预后与 T 分期密切相关。

方法

FIGO Ⅲ 期组共纳入 1988 年至 2014 年间 11733 名患者,其中根据最新分期系统Ⅲ A期 1033 例,ⅢB 期 3812 例,ⅢC1 期 6888 例。单因素生存分析提示 ⅢC1 期患者预后在统计学上明显优于 ⅢA 和 ⅢB 期。

结果

对 ⅢC1 期进行亚组分析,根据 TNM 分期中T分期分为 T1(癌灶局限在宫颈)58.7%,T2(癌灶超越子宫,但未达阴道下 1/3 或未达骨盆壁) 58.7%,T3(癌灶累及阴道下 1/3 和(或)扩展到骨盆壁和(或)引起肾盂积水或肾无功能和(或)累及盆腔) 39.3%。

多因素回归分析提示对于 ⅢC1 期宫颈癌患者,T 分期是影响预后的独立危险因素。其中,ⅢC1 期中的 T3b 期(结合 T 分期)的患者预后明显差于 ⅢB 期,即无淋巴结转移的患者;而 ⅢC1 期中的 T3a 期患者与 ⅢA 期患者预后相比无统计学差异。

(滑动查看研究方法)

虽然新版指南中最大的亮点就是增加了淋巴结转移相关的分期标准,在临床中,还需要与 T 分期相结合。

多因素回归分析提示对于 ⅢC1 期宫颈癌患者,T 分期是影响预后的独立危险因素表明对于 ⅢC1 期患者,其预后与局部肿瘤侵犯范围密切相关因此提示我们应对于宫颈癌 ⅢC1 期不应理解为一个单独的分期,应该结合 T 分期来评估预后。

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2018 新版分期的争议问题

总而言之,新修改的 FIGO 分期在大量循证医学证据基础上做了较大改动,进一步强调了肿瘤大小、淋巴转移对生存患者预后的影响,为更好的指导临床实践制定了纲领。

但笔者认为,加入淋巴结转移分期也会来带一些争议,因为自 IIIC 期以前,均是以肿瘤大小或扩展范围进行分期,而 IIIC 期以淋巴结转移分期,这可能与前者存在重合或矛盾的地方,对患者的预后评估可能也会出现影响。

比如一个患者,宫颈病变局限于宫颈,也就是 I 期,也存在淋巴结转移的可能,而根据新版分期标准,如果确实有转移将被分到了 IIIc 期,但是这样的患者真的预后比 IIIA 期、IIIB 期差吗?

笔者认为并不见得,这可能也是新版分期的局限性。即无法很好地将淋巴结分期与 T 分期结合。所以我们在临床上对于 IIIc 期的评估应该谨慎。

对于 ⅢC1 期患者,肿瘤的累积范围不同,其预后可能相差极大,可能优于 ⅢB 期,即高分期预后优于低分期预后的现象,这与分期系统设置的初衷即分期越低预后越好,分期越高预后越差相违背。

这也是这一新分期所存在的问题,需要广大的临床医生在临床实践中不断思考总结,共同完善现有的分期系统。

本文首发:妇产时间

编辑:decie | 责任编辑:王弘

参考文献

1. 周晖等, 《FIGO 2018妇癌报告》——子宫颈癌指南解读. 中国实用妇科与产科杂志, 2019(01): 第95-103页.

2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Cervical Cancer Version 3.2019 — December 17, 2018.

3. Matsuo, K., et al., Validation of the 2018 FIGO cervical cancer staging system. Gynecol Oncol, 2019. 152(1): p. 87-93.返回搜狐,查看更多

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