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为什么在要提倡“非惩罚性”报告医疗单位的用药错误?

原标题:为什么在要提倡“非惩罚性”报告医疗单位的用药错误?

2018年4月19日,国家卫生健康委员会发布《关于进一步加强患者安全管理工作的通知》[1],要求各医疗机构“要充分认识患者安全管理工作在推进健康中国建设、保障医疗质量安全、构建和谐医患关系方面的重要意义”,“按照‘预防为主,系统优化、全员参与、持续改进’的原则,大力推进患者安全管理工作,不断提高医疗机构患者安全管理水平,营造人人重视患者安全、人人参与患者安全的文化氛围,有效减少医疗服务中可避免的不良事件。”在该通知中要求医疗机构“充分发挥文化建设在患者安全工作中的引领作用,营造主动报告、有效沟通、从错误中学习的非惩罚性患者安全文化。”不知道大家是否注意到这句话中的“非惩罚性”一词?

2019年第1期的《药物不良反应杂志》中,我编辑了两篇与患者安全有关的文章:一篇是李晓玲等[2]的《我国67家医院用药安全自我评估结果分析》,这篇文章报道了合理用药国际网络(INRUD)中国中心组临床安全用药组和中国药理学会药源性疾病学专业委员会组联合组织的一项调查:在INRUD成员单位中,本着自愿的原则,采用美国《2011版ISMP医院用药安全自我评估标准》中译版[3-5],对本单位用药安全状况进行自我测评美国《2011版ISMP医院用药安全自我评估标准》中的第209条是“对医务人员的人为过失不作惩罚”。在另一篇是张青霞等[6]的《全国临床安全用药监测网临床安全用药年度报告(2018)》,这是我国首次像每年药监部门的药物不良反应年度报告一样公布我国医疗差错中的用药错误。

为什么对医务人员犯下的错误不作惩罚呢?为什么我们要公布我国用药错误的数据呢?

我曾经看过《健康报》的一篇文章,讲了美国一位叫“玛丽”的护士发错药的故事,于是我写了一篇博客《玛丽发错药之后……,但如果玛丽在中国……》(http://ditancaihaodong.blog.sohu.com/134885344.html)。我最近还做了一个小调查,调查了一位护士把每周注射1次的聚乙二醇干扰素错按每天1次为一位患者进行了注射,导致患者发生严重不良反应事故后处理意见。其中争议最大的一项处理措施是:“涉事护士做出深刻检查,向患者道歉,并停发3个月奖金。”平均值为7.22,大多数人认为这项措施是重要或非常重要的。这是因为我国大多数(甚至可以说是绝大多数或全部)领导者都认为“不惩罚不长记性”,“不惩罚无法向患者交待”,或“惩罚可以使大家在工作中更加小心谨慎”,……等。但是,惩罚真的有效吗?真的能够减少用药错误的发生吗?

长期以来,由于深受责备文化的影响,医务人员面对错误造成的不良后果,往往采取隐瞒、推卸或躲避[7]。因此,惩罚错误不仅造成医务人员在事故发生后的紧张、焦虑、失眠,导致对今后工作的影响,而且导致更多的错误被瞒报、漏报,失去查明错误原因、纠正错误和防止错误再次发生的机会。美国医学研究所发表的《人非圣贤孰能无过》[8]一文给患者安全理念带来了巨大的改变。例如用药错误中比较常见且容易造成严重后果的甲氨蝶呤片,治疗肿瘤是每天吃一片,而治疗非肿瘤是每周吃一片。发错药了,如果只是惩罚,但记住的只有一个人或少数一些人,别的人可能还会出错;如果因害怕惩罚而隐瞒,那就更加糟糕,不仅没有人能记住,还可能因侥幸而降低对错误的警惕;但如果上报,经过对用药错误数据的分析发现,医生错误地把非肿瘤疾病患者甲氨蝶呤片每周1次的剂量处方成每日1次是用药错误发生的最主要原因[9, 10]。医院采取优化计算机信息系统,将甲氨蝶呤片非肿瘤用途的“每周1次”频次在计算机程序中固化、限制甲氨蝶呤片的剂量或对每日1次的剂量实施报警等措施,可以完全杜绝甲氨蝶呤片在医生处方环节发生的错误,明显减少了甲氨蝶呤片相关的用药错误发生[10, 11]。又如美国一家儿童医院通过对用药错误的监测发现麻醉过程中用药错误的发生率较高,立即组织团队对手术室的治疗观察了133小时,通过失效模式的方法对麻醉的整个过程进行分析,在12个月内确定并实施了改进注射器标记、标准化麻醉工作区药物提供流程、输注药品双人核对等5项针对性管理策略,儿科麻醉用药错误从每1000例1.56例次下降到0.95例次[12]。因此,减少错误发生最好的方法就是找到错误原因,进行防范。鼓励医务人员报告用药错误比对用药错误发生进行惩罚可更加有效地减少用药错误的发生。收集和发布这些用药安全数据并非要惩罚或曝光发生错误的机构或个体,而是要找到错误的原因,制订改进方法,防止类似的错误发生。

全球范围内,每年因用药错误而产生的花费高达420亿美元,几乎占据了全球在医疗领域总费用的1%[13, 14]。仅在美国,药物错误每天至少造成1人死亡,每年伤及约130万人[14]。用药错误发生在用药安全管理薄弱的情况下或一些人为因素造成,例如卫生工作者疲劳、环境过度拥挤、员工短缺、培训不好以及病人信息错误等,这些因素都可能影响药物的处方、调配、消费和监测,有可能导致患者严重伤害、残疾甚至死亡。但所有用药错误都是可以避免的。2017年3月29日,WHO在德国波恩举行的第二届全球患者安全部级峰会上发布了第三项全球患者安全挑战——无伤害用药(Medication Without Harm)[14],呼吁在未来5年内将所有国家严重、可避免的药物相关的伤害减少50%。我国临床安全用药监测网自2012年9月至今已经收到4万多份用药错误的报告。

要实现WHO这项无伤害用药的挑战,促进患者用药安全,最佳的方法就是改变以往的思维模式,在医疗机构营造主动报告用药错误、避免苛责错误的发生、公开分享医疗错误以促进从错误中学习并加强培训的非惩罚性患者安全文化。为了使更多的医疗机构及医务人员了解我国用药安全情况及有关用药错误的数据,INRUD中国中心组临床安全用药组首次发布2018年全国临床安全用药监测网的数据,以鼓励更多的医疗机构和医务人员报告用药错误,建议用药安全的意识,减少用药错误发生。

患者安全是关乎人民群众生命健康的重要问题,卫生保健服务的一个基本原则,也是医疗机构医疗质量管理的底线和核心内容,更是也是全球医疗卫生质量的大挑战。今天,我写出此博客,希望更多的人能够了解患者安全文化,包括医疗机构的领导、医务人员,也包括患者及其家属。患者安全,需要人人参与,需要医药携手,需要所有人的努力!

References

[1] 国家卫生健康委员会. 关于进一步加强患者安全管理工作的通知[EB/OL]. (2018-04-19) [2018-10-23]. http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s7658/201804/00a8be2958e144e5a1439faf995ba982.shtml.

National Health Commission of the People's Republic of China. Notice on Further Strengthening patient safety management[EB/OL]. (2018-04-19) [2018-10-23]. http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s7658/201804/00a8be2958e144e5a1439faf995ba982.shtml .

[2] 李晓玲, 赵思邈, 王雅葳等. 我国67家医院用药安全自我评估结果分析. 药物不良反应杂志. 2019. 21(1): 20-29.

[3] 中国药理学会药源性疾病学专业委员会, 北京市卫生和计划生育委员会临床安全用药组, 张青霞等. 2011版ISMP医院用药安全自我评估标准(中文版). 药物不良反应杂志. 2017. 19(5): 368-374.

[4] 中国药理学会药源性疾病学专业委员会, 北京市卫生和计划生育委员会临床安全用药组, 张青霞等. 2011版ISMP医院用药安全自我评估标准(中文版)(续一). 药物不良反应杂志. 2017. 19(6): 448-458.

[5] 中国药理学会药源性疾病学专业委员会, 北京市卫生和计划生育委员会临床安全用药组, 张青霞等. 2011版ISMP医院用药安全自我评估标准(中文版)(续完). 药物不良反应杂志. 2018. 20(1): 48-52.

[6] 张青霞, 王雅崴, 李晓玲, 王育琴, 合理用药国际网络中国中心组临床安全用药组, 中国药理学会药源性疾病学专业委员会. 全国临床安全用药监测网临床安全用药年度报告(2018). 药物不良反应杂志. 2019. 21(1): 2-8.

[7] Wachter RM, Gupta K. Understanding patient safety[M]. 3rd Edition. New York : McGraw-Hill Education,2018: 3-12 .

[8] Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human: building a safer health system[M]. Washington (DC): National Academies Press (US), 2000 .

[9] 张青霞, 闫素英, 李晓玲, 等. 全国临床安全用药监测网2012至2017年甲氨蝶呤片用药错误报告分析[J].药物不良反应杂志,2018,20(3):187-192. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1008-5734.2018.03.007.

Qingxia Z, Suying Y, Xiaoling L, et al.Analysis on reports of medication errors with methotrexate tablets in National Monitoring Network for Clinical Safe Medication from 2012 to 2017[J].ADRJ,2018,20(3):187-192. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1008-5734.2018.03.007.

[10] Wong BJ. An approach to preventing methotrexate prescribing errors in rheumatoid arthritis[J]. Hosp Pharm, 1993,28(11):1081-1082.

[11] Cheung KC, Wensing M, Bouvy ML, et al. Self-reported uptake of recommendations after dissemination of medication incident alerts[J]. BMJ Qual Saf, 2012,21(12):1009-1018. DOI: 10.1136/bmjqs-2012-000828.

[12] Martin LD, Grigg EB, Verma S, Latham GJ, Rampersad SE, Martin LD. Outcomes of a Failure Mode and Effects Analysis for medication errors in pediatric anesthesia. Paediatr Anaesth. 2017. 27(6): 571-580.

[13] WHO. 10 facts on patient safety[EB/OL]. (2018-03) [2018-10-30]. https://www.who.int/features/factfiles/patient_safety/en/ .

[14] WHO. The third WHO global patient safety challenge: medication without harm(EB/OL). (2017-03-29) [2018-12-27]. https://www.who.int/patientsafety/medication-safety/en/ .返回搜狐,查看更多

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