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老徐评医 | 强制性建立医师职业责任保险制度能不能改善医患关系?

原标题:老徐评医 | 强制性建立医师职业责任保险制度能不能改善医患关系?

文 / 基层医改专家徐毓才 编 / 吴施楠

【搜狐健康】4月22日,十三届全国人大常委会第十次会议分组审议国务院关于医师队伍管理情况和执业医师法实施情况的报告时,部分委员建议强制性地建立医师职业责任保险制度,打通商业保险与医疗行业合作渠道。

郑功成委员表示,强制性地建立医师职业责任保险制度在国外很普遍。“在欧美一些国家,一个医生如果是执业医生,他的收入可能三分之一要交保险公司,一旦在诊疗中间出现失误,由保险公司赔偿患者及其家属,这是保障患者利益和改善医患关系的必要制度。”

那么在我们国家强制性地建立医师职业责任保险制度到底行不行?具体来讲,就是能不能像专家和领导们说的那样“一旦在诊疗中间出现失误,由保险公司赔偿患者及其家属”来保障患者利益,改善医患关系?

估计难!

我国医责险推进十分艰难

关于医疗责任保险工作,中国保监会认为,拓展医疗责任保险服务的方式是完善医患纠纷调解机制,推进“平安医院”建设的重要途径。建立医疗责任保险机制,可以将人民调解的赔付责任落到实处,提高人民调解的效果和成功率。

据了解,2006年以来,保险业在中国启动了医疗责任保险的试点工作。

2007年,原卫生部、国家中医药局、中国保监会联合印发《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》,积极推动医疗责任保险工作的开展。截至2008年底,中国保险机构已有3万余家各级医疗机构提供了医疗责任保险,覆盖面近10%,保险责任的金额也超过140亿元,支付各种赔款超过7亿元。

2009年11月27日召开的全国创建“平安医院”推动医疗纠纷人民调解工作会议透露,当时已有16个省区市的56个地市启动了医疗纠纷人民调解和医疗责任保险工作。

2010年司法部、卫生部、保监会联合印发《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》(司发通〔2010〕5号),要求各级卫生行政部门要组织公立医疗机构参加医疗责任保险,鼓励和支持其他各级各类医疗机构参加医疗责任保险。

2014年上述三部门又联合财政部下发了《关于加强医疗责任保险工作的意见》(国卫医发〔2014〕42号),要求到2015年底前,全国三级公立医院参保率应当达到100%;二级公立医院参保率应当达到90%以上。

据有关专业人士估计,医疗责任保险能够有效分散医生执业风险;缓和医患矛盾;推进医学新疗法、新技术、促进我国医学科学的发展以及提升我国医疗的整体水平:对于医疗机构以及医疗行业来说,投保医疗责任保险首先可以转嫁执业风险,减轻财务负担。对保险公司而言,开办医疗责任保险有利于拓宽业务领域,增加经济效益。对社会发展而言,医疗责任保险有利于缓解社会矛盾,维护社会稳定。

他们认为,发展医疗责任保险有利于保护各方合法权益,共建社会主义和谐社会。医疗责任保险对医院、医务人员、患者和保险公司都有好处。既能让医生解除高额赔付的后顾之忧,给医生吃“定心丸”,激励他们增强医疗安全意识,勇于知难而上,改革创新,提高业务质量,增强医院和医生在公众心中的信誉度,促进医学技术水平的不断发展;同时可以使患者得到及时的经济补偿保险公司只要经营得当,也会因此有一笔可观的经济收益。这种良性循环,才是医、患、保共同追求的目标。

然而实际情况远低于预期。据有关资料,截至2014年,全国医疗机构的医责险总体覆盖率仍不足10%。

为什么这么好的一个东西,却没有人喜欢?

首先,让我们看看什么是医疗责任保险。百度指出,医疗责任保险是指,投保医疗机构和医务人员在保险期内,因医疗责任发生经济赔偿或法律费用,保险公司将依照事先约定承担赔偿责任。

按照权利义务对等原则,由保险公司向被保险人收取一定的保险费,同时承担对被保险人所发生的医疗事故给付赔偿金的责任。既可由医生个人投保,也可由医院投保,保险公司承担医疗机构及医务人员在从事与其资格相符的诊疗护理工作中,因过失发生医疗事故造成的依法应由医院及医务人员(即被保险人)承担的经济赔偿责任。

大家注意,在这个险种中特别重要的一个概念,就是医疗责任险是以构成“医疗事故”作为承保人承担赔偿作为前提条件的。

其次医疗事故是什么?按照《医疗事故处理条例》,医疗事故,是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。

确定是否为医疗事故目前需要医疗事故技术鉴定委员会鉴定才能认定。

确定是否构成需要5个要件,一是医疗事故的主体是合法的医疗机构及其医务人员;二是医疗机构及其医务人员违反了医疗卫生管理法律、法规和诊疗护理规范、常规;三是医疗事故的直接行为人在诊疗护理中存在主观过失;四是患者存在人身损害后果;五是医疗行为与损害后果之间存在因果关系。

这也就是说医责险是以构成“医疗事故”,医疗机构需要承担法定责任为前提而赔偿的,但大多数情况下,患方由于这样那样的原因,发生医疗事故争议后不做医疗事故技术鉴定,形成鉴定障碍,其原因是,在患方看来医疗事故鉴定可信度低,风险大,因此拒绝走鉴定程序。而且现行法律并不支持或强制患方必须进行医疗事故技术鉴定才可获得赔偿,甚至《侵权责任法》在一定程度上已经明确是以“医疗损害”“过错责任”作为赔偿依据的,而不是构成“医疗事故”。

去年10月1日起开始实施的《医疗纠纷预防与处理条例》也废弃了医疗事故概念,这就使得“医责险”失去了法理基础。而医疗意外并不属于医责险赔偿范围。

不但如此,保险公司在医疗责任险理赔中不够专业,经常以各种莫名其妙的借口拒绝赔偿,被认为快捷简便的第三方调解尽管得到《医疗纠纷预防与处理条例》的肯定,但仍然不能排除不和稀泥。

凡此种种残酷的现实,让医疗责任险叫好不叫座。

国外的东西拿来就能用吗?

专家认为,在美国和德国没有责任保险,医生是不敢开业的,也是不能开业的,因为不可能万无一失,医生在行医过程中有可能遇到医疗意外的风险,所以保险公司提供保险,患者的利益能得到保障,这方面应该切实推进,不是停留在纸面上,没有医疗责任保险不得开业或行医,这是医疗卫生服务必要成本的支出。

话说的似乎很有道理。这话的意思是实施医疗责任保险需要用劲,必须强制。

然而现实情况是这样吗?

显然不是。

如今,推进医疗责任保险和医疗意外保险已经有了法律支持。《医疗纠纷预防与处理条例》第七条规定,国家建立完善医疗风险分担机制,发挥保险机制在医疗纠纷处理中的第三方赔付和医疗风险社会化分担的作用,鼓励医疗机构参加医疗责任保险,鼓励患者参加医疗意外保险。

第四十七条规定,医疗机构及其医务人员有下列情形之一的,由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正,给予警告,并处1万元以上5万元以下罚款;情节严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分,对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动;构成犯罪的,依法追究刑事责任。这里一共列举了九条:

(一)未按规定制定和实施医疗质量安全管理制度;

(二)未按规定告知患者病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等;

(三)开展具有较高医疗风险的诊疗活动,未提前预备应对方案防范突发风险;

(四)未按规定填写、保管病历资料,或者未按规定补记抢救病历;

(五)拒绝为患者提供查阅、复制病历资料服务;

(六)未建立投诉接待制度、设置统一投诉管理部门或者配备专(兼)职人员;

(七)未按规定封存、保管、启封病历资料和现场实物;

(八)未按规定向卫生主管部门报告重大医疗纠纷;

(九)其他未履行本条例规定义务的情形。

注意第九条,其他未履行本条例规定义务的情形应该包括条例第七条“医疗机构参加医疗责任保险”义务的情形。

问题是即使有了法律的“支持”,是否就会被医患双方接受?未必。

北京大学经济学院风险管理与保险学系副教授锁凌燕认为,医责险发展的两大瓶颈是缺少完善的法治环境及专业的人才团队。

实践也证明,没有权威可信的医疗鉴定,医责险难保不会被和稀泥,不但难以缓解医患矛盾,还会催生更多的医闹。如果你不信,让保险公司按照规定在发生医疗纠纷后第一时间介入调解试试。

频繁发生的医患纠纷,层出不穷的暴力伤医,充分说明三调解一保险制度可能不行。因为,中国的医患纠纷从根本上讲,并不单纯是“医”“患”二者的纠纷,而是社会矛盾在医疗行业中的体现,而这也决定了医疗责任险可能有用但可能没有根本作用。

本文来源:微信公号“老徐评医”,搜狐健康经授权转载

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