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不是所有的心梗都会胸痛 这个沉默却常见的杀手一定要警惕

原标题:不是所有的心梗都会胸痛 这个沉默却常见的杀手一定要警惕

无痛性心肌梗死是指缺乏特征性胸痛症状的急性心肌梗死。过去临床医生对此认识不足,诊断常常是回顾性的,即某些无胸痛病史者在心电图偶然检出异常Q波后,才推测患者曾发生过无痛性心梗。有些医生甚至还误认为无痛性心梗患者是因为病变较轻而未发生典型胸痛。

然而事实并非如此,1/3以上的急性心肌梗死患者可能无胸痛表现,其病变也不一定较轻。而且无痛性心梗患者常因就诊迟、易误诊漏诊,进而影响及时的血运重建和其他有效药物治疗,导致预后更差,短期病死率甚至是有典型胸痛心梗患者的两倍。

因此,临床医生需要改变思路,在日常工作特别是急诊情况下,经常想到无痛性心梗的可能性,力争前瞻性地发现这类患者。

01.无痛的原因

年龄

研究发现无痛性心肌梗死与年龄有关,老年组发生率明显高于低年龄组,其原因可能与老年人心脏自主神经变性、痛阈增高,以及敏感性、反应性差有关。

脑循环障碍

无痛性心肌梗死,尤其是以阵发性晕厥、严重心律失常、传导阻滞发病患者,均有严重的脑供血不足、缺血缺氧,以致意识障碍、感觉迟钝,而对疼痛反应减低。

糖尿病

糖尿病患者发生心肌梗死时有40%无胸痛,糖尿病会伴有痛觉传导的异常,进而导致糖尿病患者的疼痛耐受性增高。其原因主要是心脏自主神经病变导致心肌感觉传入纤维受损。

心脏并发症

心肌梗死后尤其是并发休克、严重心力衰竭、严重心律失常、脑卒中时,其疼痛被并发症的严重症状掩盖,造成无痛的假象。

心肌梗死的部位

无痛性心肌梗死多为后壁、右冠状动脉梗死,而有典型胸痛心肌梗死多见左冠状动脉梗死。

其他

局部范围内、持续时间长的心肌缺血引起的心肌梗死,一般也不引起典型剧烈疼痛。以及术后发生的急性心肌梗死也经常表现为无痛性。

02.会出现这些症状

呼吸困难

无痛性心梗中最常见的症状就是呼吸困难,可表现为突发胸闷、憋气、咳嗽、咳痰、不能平卧等,多由心梗后心肌收缩力下降、顺应性减低等导致的心功能不全甚至急性肺水肿等引起。

一般而言,呼吸困难很容易联想到心功能不全,但也容易忽略引起心功能不全的真正原因是急性心梗。因此《美国心脏病协会(AHA)非ST段抬高型急性冠脉综合征2014》指南强调,不能解释的新出现的呼吸困难等同于心绞痛。

异位疼痛

有部分急性心梗患者可无胸痛症状而以放射痛部位的异位疼痛为主要表现。异位疼痛多位于头面部(如咽喉部、下颚、牙齿和耳朵等)、左上肢、上腹等,也可累及右上肢、腋窝等,多不能清楚定位,性质常为烧灼样或压迫样。

其发生机制可能是由于心脏的传入神经与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系,使得内脏病变的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元,引起相应体表区域的痛感。

休克

急性心梗患者可出现烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、意识模糊、尿量减少等休克表现。其发生机制与多种因素有关,如心肌收缩力下降、心排出量急剧减少或血容量不足、神经反射引起周围血管扩张等。

因此,在临床工作中如果遇到无明显原因突发休克的患者,尤其是合并心血管疾病危险因素较多者,必须排除急性心梗可能。

晕厥

急性心梗患者可以短暂意识丧失即晕厥作为首发症状,其发生机制可能为突发缓慢性/快速性心律失常、泵功能减弱或神经介导等。

以晕厥为主要表现的急性心梗患者很容易漏诊、误诊,尤其是老年人常伴有高血压、糖尿病、脑血管疾病等,极易误诊为短暂性脑缺血发作、低血糖等,因此临床医生为短暂意识丧失的患者应进行仔细分析。

非特异性症状

有些急性心梗患者可以非特异性症状为主诉。如极度虚弱、意识淡漠,这可能与低血压导致脑灌注不足有关;如突发大汗,多是交感神经过度兴奋的表现;如低热,多由机体对坏死组织的炎症反应引起。

一般而言,这些表现为意识淡漠、大汗的患者,往往是病情危重的征象,更需要紧急关注和处理。

03.早期如何发现

无痛性心梗的治疗方案与有典型胸痛的心肌梗死是类似的,包括:行冠脉造影明确冠脉情况,必要时行血运重建;给予心肌梗死的二级预防,给予抗血小板、调脂、β受体阻滞剂等药物治疗。

其诊断也不难,大部分通过心电图、心肌标记物、超声心动图就可以明确诊断或排除诊断。但是这些无痛性心梗患者由于症状不典型,就诊科室众多,容易被漏诊、误诊。因此,在遇到下列这些情况时,均应想到无痛性心梗的可能。

凡40岁以上突发心力衰竭,或慢性心力衰竭突然加重而不能以其他原因解释的患者。

突发呼吸困难,不能平卧休息,伴咳嗽、咳痰,甚至出现粉红色泡沫样痰者。

以上腹部、肩臂部、头颈部疼痛为表现而无明显原因者。

以低血压、休克、意识障碍、晕厥、抽搐为表现而无明显原因者。

没有明显诱因突然出现恶心、呕吐、烦躁、疲乏、冷汗等症状者。

患者近期内频繁发生胸背部闷胀、气短或心悸等症状,往往在稍事活动时症状加重。返回搜狐,查看更多

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