>健康>>正文

当缺血碰上出血 抗血小板该何去何从

原标题:当缺血碰上出血 抗血小板该何去何从

急性心肌梗死与消化道出血均为内科危急重症,当两者同时出现,患者死亡率迅速升高。尤其是当今对冠心病患者普遍积极进行抗血小板治疗,合并消化道出血的现象并不少见。

因此,当急性心肌梗死合并消化道出血,患者抗血小板的治疗方案如何调整,以及采用什么其他治疗手段,都是临床医生需要考虑的问题。

急性心肌梗死和消化道出血如何“相遇”

急性心肌梗死可以通过多种机制引起消化道出血。首先,应激可导致消化性溃疡。

其次,急性心肌梗死后发生心脏泵衰竭或恶性心律失常,导致体循环低血压、外周灌注不足,机体通过血管舒张收缩进行自我调节,肠系膜动脉收缩使胃肠道血流减少保证大脑、心脏灌注。而胃肠黏膜对低灌注非常敏感。在这种情况下很容易出现胃肠黏膜缺血、糜烂以致出血。

另外,急性心肌梗死治疗中抗凝抗血小板的应用可引起既往有消化道出血病史或消化道溃疡的患者发生再出血。

而既往有冠心病史或有冠心病高危因素的患者,发生消化道大出血后易并发心肌梗死。大量失血后导致的低血容量会引起心脏低灌注、携氧血红蛋白数量减少,致使心脏供氧能力下降,同时引起的心动过速又使心脏需氧增加,供求不平衡是导致心肌缺血的一大诱因。

大量失血后凝血系统被激活,凝血功能增强是导致血栓形成的重要因素。低血容量兴奋交感系统引起冠脉收缩,增加原有冠脉内不稳定斑块破裂的风险。

消化道出血后某些治疗手段如应用垂体后叶素、输血,亦会增加心肌缺血的发生。

双抗治疗方案如何调整

出现急性心肌梗死合并消化道出血时,应首先想到是否停用抗血小板药物以减少出血或预防再出血。近年来大量循证医学证据表明,阿司匹林加氯吡格雷双联抗血小板治疗对急性冠脉综合征患者明显有益,双抗已成为共识。而当患者发生消化道出血时,就要考虑停用对消化道影响较大的药物。

阿司匹林抑制黏膜前列腺素的合成从而诱发溃疡形成,其抑制血栓素A介导的血小板功能不是剂量依赖型的,而它引起PGE-2介导的黏膜细胞保护功能下降却是剂量依赖型的。而氯吡格雷不引起新发溃疡的形成,仅抑制血小板释放促进内皮增殖和加速修复溃疡的血管前生因子,从而延迟消化性溃疡的修复。

基于此,有关急性冠脉综合征/急性心肌梗死的指南中均提及,对阿司匹林禁忌者,可长期服用氯吡格雷。但中断抗血小板治疗带来支架内血栓及再发心梗或死亡的风险常常给临床决策的制定带来很大的困难。

因此,对于非急性心肌梗死的患者发生活动性出血,需要停用直至症状稳定。但对于急性心肌梗死、金属裸支架植入1个月内、药物洗脱支架植入6个月内的患者,因其血栓风险高,故应尽量避免完全停用抗血小板药物。

而严重消化道出血的患者,可停用阿司匹林和氯吡格雷24小时。根据胃肠道损伤的情况及针对出血治疗的效应,尽可能在1~2天内恢复氯吡格雷,在1~2周内恢复阿司匹林。

其他治疗方式

质子泵抑制剂(PPI)及H2受体抑制剂(H2RA)的使用

发生消化道出血后,抑酸治疗很关键。既往研究表明,在服用阿司匹林联合氯吡格雷的患者中,PPI比H2RA能更有效地预防上消化道出血的发生。而发生消化道出血后,胃肠黏膜形成血痂、自我修复的过程均为pH依赖性,最佳胃内pH值为5左右,常规剂量的H2RA达不到该抑酸要求,控制上消化道出血效果较差,因此发生消化道出血后仍首选PPI。

虽有体外试验证实PPI与氯吡格雷竞争结合肝脏CYP2C19,致使氯吡格雷生物利用度下降、抗血小板效果减弱,PPI的使用因此受到质疑。但近年来多个临床观察性研究对这一点并无定论,目前倾向于奥美拉唑及埃索美拉唑对氯吡格雷的影响较大,雷贝拉唑、泮托拉唑的影响较小。因此,可选用雷贝拉唑、泮托拉唑这些对氯吡格雷影响较小的药物。

另外,对于消化道出血危险因素较多的患者也可预防性使用PPI。而对于低危患者,则不推荐常规使用PPI或H2RA。

输血

是否为患者输血不是依据血红蛋白水平,而是依据临床症状,只有临床评估贫血有可能导致较高风险的缺血并发症时才为患者输血。临床试验表明,原先存在的贫血会令急性心肌梗死患者产生不良预后,纠正贫血并不一定能改善预后。

输血会激活大量炎症介质引起血管收缩,亦会引起血小板活化、聚集,这些都会加剧血栓的形成。对急性心肌梗死采取限制性输血措施更为合理。

基础状态下耐受良好的急性心肌梗死合并出血或贫血患者,在其血流动力学稳定、红细胞压积>25%或血红蛋白>70g/L时,不建议输血治疗。反之可考虑输血,但仅建议将血红蛋白升至70~90g/L,大量失血患者可同时口服补铁。

内镜检查及治疗

内镜检查可明确出血部位,并进行内镜下止血治疗,从而减少输血需求,减少因难以控制的出血而进行外科手术的几率。同时为评估再出血提供危险分层依据,为制订下一步抗血小板治疗方案提供指导信息。

急性心肌梗死并发明显消化道出血或其他强烈内镜指征的患者,建议在心电、血压、血氧监护下行急诊内镜检查。仅仅表现为黑便的急性心肌梗死患者,内镜不作为常规首要检查。

需注意的一点是,既往有冠心病史、低血红蛋白和持续休克状态是急诊内镜检查并发心肌梗死的高危因素。返回搜狐,查看更多

责任编辑:

声明:该文观点仅代表作者本人,搜狐号系信息发布平台,搜狐仅提供信息存储空间服务。
抗血小板 携氧血红蛋白 叶素 发溃疡 ppi
阅读 ()
投诉
免费获取
今日搜狐热点
今日推荐