卒中抗血小板治疗首选单抗?这6类情况可不是!

原标题:卒中抗血小板治疗首选单抗?这6类情况可不是!

时间窗内r-TPA静脉溶栓治疗是目前公认的缺血性卒中最有效的治疗,但在我国,由于受严格的治疗时间窗、公众急救意识的欠缺,以及院内延误等多种因素的影响,使其在临床应用受到一定的限制。而同样具有循证医学证据的抗血小板药物广泛应用于缺血性卒中的预防及治疗。虽然对于缺血性卒中急性期及二级预防的抗血小板治疗,目前国内外指南一般推荐单一抗血小板药物,但在某些特定的情况下还是可考虑联用两种抗血小板药物,其中最常见的是联用阿司匹林+氯吡格雷,现在让我们看看哪些情况下可考虑双抗治疗。

未经溶栓治疗的NIHSS评分≤3分的轻型卒中/ABCD2≥4分的高危TIA

天坛医院的CHANCE研究表明对于高危TIA或小卒中,接受为期3个月的氯吡格雷(负荷剂量300mg,随后75mg/d,在最初21d期间联合应用阿司匹林75mg/d)组较阿司匹林75mg/d)单药治疗组明显降低卒中复发而不增加出血性脑卒中及严重出血事件。

同样2018年发表的POINT研究表明对于发病12h内的TIA或NIHSS≤3分的缺血性脑卒中患者,双抗组(阿司匹林50-325mg/d+首次服用600mg负荷剂量的氯吡格雷,随后75mg/天服用90天)较阿司匹林组(50-325mg/d)显著降低了卒中复发的风险,但也显著增加了严重出血的风险。从中可以看出CHANCE的三周治疗优于POINT研究的三个月的治疗,短程的双抗是安全的。

同样FASTER研究也表明对于发病24小时内的轻型卒中/TIA,双抗组较阿司匹林单抗组可降低脑卒中的绝对风险。

因此我国2014缺血性卒中/TIA二级预防指南明确提出,发病24h内,具有脑卒中高复发风险(ABCD2评分≥4分)的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中患者(NIHSS评分≤3分),应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21 d(I级推荐,A级证据)。

颈动脉、颅内动脉症状性狭窄伴有微栓子信号阳性

CARESS试验提示对于3个月内症状颈动脉狭窄伴有微栓子信号的患者,阿司匹林+氯吡格雷双抗组出现微栓子信号的风险显著降低,缺血性脑卒中风险有降低的趋势,且未增加出血风险。对于NIHSS评分<8分、发病<7d的症状性颅内动脉狭窄伴有微栓子的患者,CLAIR研究显示双抗组较单抗组显著降低治疗7d内的卒中复发风险,未增加严重出血及死亡率。

主动脉弓粥样硬化性卒中

主动脉弓粥样硬化斑块可作为潜在的栓子来源而导致缺血性卒中的发生,通过经食道超声心电图检查可明确主动脉弓粥样硬化程度,为缺血性卒中的病因判断提供依据。ARCH研究比较了阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗与华法林抗凝对于主动脉弓粥样硬化性卒中的安全性、有效性,结果显示双抗组复合血管性事件发生率略低于华法林组,血管性死亡事件发生率显著低于华法林组,两组安全性相当。研究者建议主动脉弓动脉粥样硬化性卒中患者首选双抗治疗,持续3个月后改为单药抗血小板治疗。

颈部动脉夹层

颈部动脉夹层包括颈内动脉夹层和椎动脉夹层,是青年卒中的常见原因。中国颈部动脉夹层诊治指南中提出,颈部动脉夹层患者出现伴大面积脑梗死、神经功能残疾程度严重(NIHSS评分≥15)、有使用抗凝禁忌时,倾向使用抗血小板药物,可单独应用阿司匹林、氯吡格雷或双嘧达莫,也可选择阿司匹林联合氯吡格雷或阿司匹林联合双嘧达莫(I级推荐,B级证据)。

不接受抗凝治疗的房颤伴缺血性卒中

房颤伴缺血性卒中首先应当考虑抗凝治疗,抗血小板药物在治疗心源性卒中方面作用有限,但对于不能接受口服抗凝药物治疗,推荐应用阿司匹林单药治疗(I级推荐,A级证据),也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗(Ⅱ级推荐,B级证据)。

接受血管内治疗的AIS患者

接受血管内治疗的急性缺血性卒中大都合并颅内大动脉狭窄,我国急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理专家共识指出接受血管内治疗的患者于术后24小时复查颅脑CT排除出血转化后,建议阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗1-3个月。

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