新时期构建医保慢性病保障制度的三个视角

原标题:新时期构建医保慢性病保障制度的三个视角

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来源:中国医疗保险

随着健康中国战略的全面推进,慢性病保障成为越来越突出的问题。高血压方面,根据2018年国家心血管病中心发布的《全国高血压控制状况调查》显示,我国高血压患病率已高达23.2%,但其知晓率不及50%,治疗率为40.7%,控制率仅为15.3%。糖尿病方面,2010年调查研究显示,我国18岁以上的中国成年人群的糖尿病总体患病率约为11.6%。今年,国务院工作报告提出,将高血压、糖尿病等慢性病纳入基本医保报销范围。这说明,在国家医疗保障机构改革后,慢性病保障开始纳入医疗保障制度建设的议事日程,未来中国基本医保可望形成既保大病、又保慢病的“两肩挑”格局。医保慢性病管理是医保制度设计的薄弱点。构建新时期医保慢性病保障制度,需要从政策环境、政策要点、政策配套等视角重新审视。

明确政策环境

我国从1994年“两江试点”、1998年建立职工医保制度以来,基本医保制度从无到有、从弱到强。由于在制度起步之初,我国基本医保制度的时代使命是解决企业职工和城乡居民住院大病医疗费用问题。以慢性病为主要对象的门诊保障制度处于基本医保制度体系的辅助地位。职工医保制度形成“统账结合”制度架构。作为筹资主体的企业缴费进入统筹基金,承担了住院大病医疗费用保障功能,处于辅助地位的个人缴费则进入个人账户,分担参保人员平时门诊看小病和配药使用。新农合和城镇居民医保制度在起步之初,也都是先行解决大病保障问题。随着筹资规模逐步扩大,职工医保建立了门诊统筹制度,报销比例在60%左右。但是,城乡居民医保(新农合和城镇居民医保)门诊保障仍旧较弱,尚未实质性的推进。

反思我国基本医保制度轨迹,除了医保制度的自身路径依赖,另一个原因是在过去三医联动宏观框架下,医保制度功能定位只是第三方付费者,医保制度的核心机制是保险大数法则。保险大数法则,要求被保险人出险呈统计学离散分布,被保险人出险具有不确定性(个体出险不可预测),否则在保险原理上就是不可保性。

重特大疾病,从总体上看,出险分布离散度比较好,从个体上看,大病患者对自身出险一般不可预测。因此,重特大疾病具有较好的可保性。但是,与大病相比,慢性病的可保性却不是非常理想。60岁以上老年人普遍罹患各类慢性病,加上慢性病治疗技术门槛低、单体费用少,容易造成聚沙成丘式医疗浪费,医保监管难度也较大,导致医保可保性比较低。因此,从保险原理看,慢性病保障是比重特大疾病保障更难解决的保障领域。这也是长期以来,商业保险领域主要集中的重疾险,而很少涉足慢性病的深层次原因。

整合型医疗卫生服务体系(IDS)的兴起,给医保慢性病保障制度设计提供了一条道路。所谓整合型医疗卫生服务体系,是由医疗服务的提供者和医疗机构组成,向特定的人群提供、安排、整合连续医疗服务的一种组织网络。该体系愿意对服务人群的医疗结果和健康状况担负医疗和经济上的责任。

从定义上看,整合型医疗卫生服务体系,具有3个基本属性:

一是医疗资源整合化,各级卫生医疗资源应该是联系合作的,而不是分割竞争的;

二是医疗服务全程化,个人接受医疗服务在时间纵向上应该是连续的,而不是间隔分裂的;

三是医疗医保一体化,医保作为筹资方,为整个整合型医疗卫生服务体系提供资金支持,并内嵌于整合型医疗卫生服务管理体系之内。因此,整合型医疗卫生服务体系理论模型,比较适合慢性病医保管理制度设计。

在此,应辨析两个理论观点,

一是整合型医疗卫生服务体系中医疗医保一体化,不等于否认医保的第三方付费者角色,而是医保第三方付费者监管角色融入到整合型医疗卫生服务体系之中,是医保第三方付费者角色的拓展,医保可以对慢性病管理全过程进行介入和监控;

二是在整合型医疗卫生服务体系中,医保慢性病保障的主要政策目标是提高人群的健康生活质量,而不会是控费。

目前,医疗卫生领域有一种观点,医保开展慢性病管理,可以防止小病变大病,进而减少全人群医疗费用的支出。笔者从目前的国内外文献研究看,尚未发现权威卫生经济学文献能够支持这一观点。主要原因是慢性病费用支出不是简单地线性函数,一旦建立医保慢性病保障制度,参保人的医疗消费函数将发生改变。

从人群看,总医疗费用将可能因潜在医疗需求释放而增加;从个体看,在生命周期内,建立医保慢性病保障制度,可以延长健康生命时限,但也可能提高其他老年性重特大疾病的费用支出;从疾病看,大多数慢性病是不可逆转的,属于渐进性退化老年疾病,相应治疗起到减轻症状、改善生活的目的,所以因疾病引起的医疗总费用是不容易下降的,相反可能不降反升。

理清政策要点

在整合型医疗卫生服务体系下,医保不再是一个简单的第三方支付者,而是一个战略购买者。作为战略购买者,更注重的是通过资源重组,以四两拨千斤的政策杠杆,优化引导医疗卫生服务资源,最大化医保基金支出的使用绩效。

1

病种选择

在基本医保制度设计理念中,以费用、不以病种为保险标的是过去一贯坚持的惯性思维。但是,在医保慢性病保障制度设计中,以病种为保险标的则是一种当前政策环境下的无奈选择。

主要理由有2点:

一是基金有限,特别是城乡居民医保基金,各地基本按照当年收支平衡原则的管理,累计结余支付能力也就在5个月左右,将所有的慢性病全部纳入,极其可能导致医保基金短期内彻底崩盘,进而导致制度整体流产;

二是过程管理,整合型医疗卫生服务体系下,医保必须通过病种选择、治疗控制进行全程控费,否则容易导致慢性病医疗费用浪费,降低医保基金使用绩效。

医保慢性病保障制度应先选择若干常见慢性病病种作为保障标的,主要用于门诊保障。在病种选择上,可以考虑以下原则:

一是符合当地疾病谱,从疾病分布上看,高血压、糖尿病等属于公认的慢性病。但是,按照流行病学调查,各地的慢性病还是有一定差异性的,可以通过区域投票推荐方式产生;

二是坚持先易后难的原则,按照先口服后注射、先注射后点滴的治疗顺序,优先将主要通过口服片剂治疗的慢性病列入保障范围;

三是慎重对待生存期超过5年以上的癌症病种,虽然在概念上无进展生存期超过5年的癌症病种可归于慢性病,加之许多癌症也是通过口服靶向药品可以得到有效治疗,但是癌症治疗的复杂性以及高昂的治疗费用,决定在整合型医疗卫生服务体系中癌症治疗面临的资源整合、费用负担、患者管理都将完全不同,可以考虑将其纳入大病规定病种管理范围,而不是慢性病特殊病种范畴,以便建立更加合理的医保政策分担机制和保障通路。

2

处方管理

在医保慢性病管理中,是否需要单独设立慢性病专用处方,是政策制定者争论的焦点之一。有的观点认为,没有必要专门搞一个慢性病处方管理。

比较而言,专设慢性病处方更具有科学性:

一是《处方管理办法》第十九条规定,处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况,处方用量可适当延长,但医师应当注明理由。可见,在《处方管理办法》中,慢性病和其他疾病是予以区别对待的。

二是在医共体等整合型医疗卫生服务体系中,慢性病管理主要在基层卫生机构,依靠的基层全科医生,在分级诊疗中与医保差异化报销紧密相联,患者在高等级医院确诊后转移到基层进行维持治疗,需要在医保报销系统中予以标识,以便整合型医疗卫生服务体系为慢性病形成单独的管理机制。

三是处方外流方面的因素,公立医院实行药品零差率之后,公立医院受药占比考核以及沉淀资本负担方面的考虑,与手术以及住院治疗关联度不大的慢性病药品,医院更希望病人到院外零售药店去配药,处方外流是未来慢性病管理引致的一个重要趋势,也是公立医院推进医药分开的内在动力。

近年来,全国部分省份的探索中,慢性病处方主要有两种方式,一种是慢性病长处方,就是延长慢性病病种相应药品配药时限,主要政策目的是减轻慢性病患者配药跑腿之苦,例如上海;一种是慢性病连续处方,在延长慢性病处方配药量时限同时引入专门的质量控制管理机制,分月设单,快捷复诊,例如台湾。

综合这些探索,设计慢性病专用处方主要考虑2个元素:

一是配药时限,可以规定对于病情稳定慢性病患者,慢性病配药时限最长到2-3个月。

二是风险管理,在临床上,一般慢性病用药稳定性在1个月左右,超过1个月就可能因季节性或生理性变化需要调节用药量,对于同时罹患多种疾病的慢性病患者面临的用药变化风险就更大了,这需要加强慢性病患者的健康管理,所以医保慢性病管理的配药时限不是一放了之,而是需要同时强化风险管理和健康跟踪,医保部门把最高配药量的权限给了临床医生,但临床医生应该根据患者病情和医疗条件,科学判断合理配药量。

3

报销水平

目前,政策范围内企业职工医保门诊慢性病报销比例为50-60%,城乡居民医保为30-40%。此外,部分地区考虑基金承受能力,实行城乡居民医保门诊费用包干制,也就是一年最高几百元到上千元,有的地区甚至门诊不予报销,特别是城乡居民医保参保人员的慢性病门诊获得感是比较低的。在基层调查中,群众一方面充分肯定大病保障政策让他们大大减轻了大病经济负担,另一方面又反映罹患慢性病后每年慢性病药品费用负担较重,许多偏远山区和农村老年人普遍存在小病靠抗的现象。

因此,合理设置城乡居民慢性病医保报销水平是制度设计的重点。在报销比例的设置上,应考虑3个因素:

一是合理设置起付线和封顶线,起付线和封顶线是医保待遇政策笼子,设置起付线和封顶线的政策目的是为了防止治疗过程中的逆向选择,引导患者费用自我控制意识。要防止政策设计者玩数字游戏,不合理拉高起付线、压低封顶线、缩短共付段,这样再高的报销比例都是难以让群众有获得感的。建议在起步之初,低门槛设置起付线,让群众可以普遍受益,例如全年门诊累计起付线为200-300元;按照基金承受能力合理设置封顶线,未来按照基金筹资规模扩大,逐年提高门诊封顶线。

二是合理设置报销比例。“十二五”期间,国家医改目标之一是城乡居民医保门诊报销比例为50%。总体上看,这个政策目标设置还是合理的,“十三五”期间,可以适当提高10-20个百分点。但是,总体上,不应超过同一统筹区职工医保门诊综合报销水平。

三是合理设置筹资水平。城乡居民医保基金是按照“以收定支、收支平衡”的原则管理,基金总体保持年度平衡,考虑财政兜底,全国大部分省份没有基金结余。按照模型仿真测算,门诊实际报销比例提高1个百分点,医保基金人均筹资大约增加5-10元,建议未来进一步提高个人筹资比例,目前财政年人均补助500-600元,个人出资200-300元,个人出资不到三分之一。

考虑目前参保人员参保意识已经初步形成,可以适当提高个人出资比例,近期提高到个人出资占比为三分之一,将来逐步提高到二分之一,个人出资新增部分主要用于慢性病门诊保障支出。这么做,也意味着城乡居民医保门诊筹资机制和职工医保个人出资主要用于个人账户门诊看病政策逐渐统一起来。

4

药品供应

基层慢性病保障不足,除了城乡居民医保报销水平较低之外,还集中反映在基层缺药,参保人员不得不到高等级医疗机构配药,高等级医疗机构医保报销比例较低又进一步加剧群众慢性病经济负担。

造成这一现象的原因有3点:

一是基药制度的执行,基层600多种基药品种难以保障基层各类慢性病治疗需要;

二是慢性病的复杂性,由于个体对慢性病药品敏感度差异性较大,基层医疗机构难以满足各类需求;

三是我国地域辽阔,慢性病药品供应网络尚未健全,特别是偏远山区和海岛地区药品供应相对困难。新医疗保障局成立,确保医保药品供应也是新职能之一。

因此,除了药品进目录和招采之外,还需要通过战略购买者的地位,联合其他部门确保医保慢性病药品的及时供应。以浙江为例,浙江12种纳入门诊保障的慢性病,基本医保目录内的商品名药品就达到8000多种,在省药械采购平台上交易的药品有5000多种。目前,一般公立医疗机构常备药品也就3000-4000多种。所以,任何一家机构都不可能储备8000多种药品,满足参保人员多样化的用药需求。

为确保药品保供应,可以采用以下策略:

一是建立主辅供应主体,公立医疗机构应该是慢性病常用药品的供应主体,按照整合型医疗卫生服务体系建设要求,根据当地参保人员的主要常见慢性病病种范围备齐相应药品;零售药店应该在慢性病药品保供应方面起到辅助和补充作用,突出就近方便;

二是建立需求管理机制,在整合型医疗卫生服务体系之中,公立医疗机构应该建立规范的慢性病治疗临床路径,确定药品治疗清单,临床医生在开具慢性病专用处方之时原则上优先选择治疗清单内所列药品;同时,确定医保慢性病药品指定零售药店,药店结合自身供货能力,事前向社会公布慢性病药品供货清单,供参保人员查询;

三是建立药品调剂机制,对于临床亟需、招采平台没有的药品,公立医疗机构通过备案采购方式予以解决;零售药店建立动态调整机制,按照周边服务参保人员的要求,定期调整供货清单;

四是建立外配处方平台,医保部门会同卫健部门建立区域性外配处方管理平台,卫健部门应放开、规范外配处方流通管理,帮助参保人员持外配处方到就近药店配药取药;

五是建立区域药品配送系统,搭建区域性药品调度管理信息平台和区域性药品集中仓储管理机制,对于调度管理信息平台上医疗机构和零售药店,可及时通过后台仓储直接发货配送到位。如实行配送到家,可适当向用户收取配送服务费。

强化政策配套

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医保慢性病管理要和互联网医院相结合

互联网医院是未来推进慢性病管理的理想平台。医保部门应在互联网医院起步未定型之初就积极介入,引导互联网医院发展模式有利于医保管理业务建设。

具体讲,有以下重点推进领域:

一是推进电子处方医保管理,按照国家当前推进互联网医疗相关政策,互联网医院必须对应落地实体医院,互联网医院开具的处方本质上属于落地实体医院处方,落地实体医院属于医保定点范围,其开具处方就在医保支付范围。区域内互联网医院和实体落地医院按照一对多的拓扑结构,形成了实体落地医院电子处方综合管理平台,医保部门可以在这个平台上对电子处方实行供需双方匹配管理。

二是推进网上诊疗服务收费改革,在慢性病管理中复诊检查是重点内容,对于病情稳定、交通不便或行动不便的慢性病患者,应提倡在医疗机构首诊之后通过互联网医院平台进行网上复诊,网上复诊定价标准可略高于一般诊查费,引导医疗机构尽量使用网上复诊途径,网上复诊支付方式可以采用按月包干,原则上每月医保支付一次复诊费,超过由患者自己负担。

三是推动线上药店发展,可以在起步之初先行推进慢性病药品服务药店实现线上映射,形成线上药店导航地图,方便患者购药查询;四是积极推进医保脱卡结算,制定脱卡结算技术规范,依托电子社保卡(医保卡)实现在线医保结算,最终实现慢性病网上复诊、网上购药、网上支付;四是积极推进药品电子码监管,实现医保对药品一药一码的全流程规范管理,杜绝串换倒卖慢性病药品。

2

医保慢性病管理要和医共体建设相结合

医共体是整合型医疗卫生服务体系的重要表现形式。医共体,是县域内实现医疗资源、医保基金、资金财务、人才人事管理一体化医疗服务共同体,最大限度的实现资源共享、减少成本。按照分级诊疗要求,医共体也将是慢性病医疗服务的主要提供者。

在这方面,医保可重点推进以下领域:

一是推进医共体内部慢性病规范化管理,形成慢性病诊断治疗转诊技术标准,充分调动和激活医共体慢性病服务管理的内在能力,把慢性病患者留在基层;

二是推动医共体慢性病医保按人头包干支付,依托家庭医生团队,将慢性病医保支付予以包干,结余全部留作家庭医生报酬,将参保人员慢性病健康管理质量与家庭医生报酬相挂钩,激发家庭医生对参保人员全过程健康管理的积极性;

三是积极引入第三方参与医共体慢性病管理,对于许多县市而言,由于缺乏必要的资源和专业能力,要在医共体内部建立家庭医生为主体的医保慢性病管理机制还是比较困难的,建议可以引入健康管理第三方,通过健康管理技术、商业再保险、医疗资源租赁等手段,提供医共体内部慢性病管理水平,第三方可以作为医保代理机构全面承接监管等各项业务;

四是积极推进医共体内部慢性病医保中医支付标准化,浙江省从2018年起在基层卫生医疗机构全面推开中医八病九方按病种支付试点,以国家经方为基础,组织中医药专家形成一诊一方。一诊,将中医诊断信息标准化推送到基层医生工作平台,解决基层医生中医辨证施治能力不足的短板;一方,通过推广标准化生产的中药配方颗粒便于群众使用;在支付标准方面,中医慢性病病种支付标准基本和西医治疗平均支付费用相当。在不增加医保基金支出的同时,减少基层群众慢性病药物滥用,推广中医普适技术广泛运用。

3

医保慢性病管理要和药品集中招采结合

目前,按照国家公立医院改革和药品价格改革规定,公立医院和民营医院、零售药店实行药品价格双轨制,公立医院实行药品零差率,医保一般按药械集中招采平台交易价格支付;民营医院和零售药店实行市场自由定价,未通过药械集中招采平台采购,实行线下采购。医保机构改革后,价格和招采职能都划归医保部门,这样就出现医保支付给公立医院和民营医院、零售药店的慢性病药品是两种价格的尴尬处境。

推进医保慢性病管理,要借机推进药品集中采购机制改革:

一是将所有医保定点医疗机构、零售药店药品采购交易都放到药械集中招采平台之上,形成量价数据挂钩,为形成医保部门统一的支付标准夯实数据基础;

二是零售药店医保药品支付标准应在公立医院基础上适当加成,从国家层面明确民营医院和零售药店医保支付标准等于参保人员销售价;

三是组织医共体和零售药店通过抱团采购等方式提高议价能力,进一步降低慢性病药价。返回搜狐,查看更多

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