买了意外险,为什么发生意外了,也可能不给赔?

原标题:买了意外险,为什么发生意外了,也可能不给赔?

最近有朋友问小保:为什么看到有人买了意外险,发生了意外还是不能理赔呢?

很多人想当然地以为,意外险就是一款发生意外就能理赔的保险。事实上,这种认识完全是错误的。

今天小保就和大家来聊一聊意外险的那些事,为什么买了意外险,发生”意外“了,却不给赔?

01

意外保险究竟保什么?

符合意外险定义

意外险中,对意外的定义是:以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

简而言之,只要符合上述四要素的情况,比如常见的交通事故、触电、游泳溺水、摔伤、烧伤烫伤、高空坠物等,都可以赔付。

在意外险的保障范围内

虽然意外险基本都为“意外”买单,但不同的意外险产品所包含的保障范围又不一样。

就拿普通的人身意外险和旅游意外险来说,人身意外伤害保险一般将因高风险运动遭受的意外伤害列入免责条款,且一般不含有紧急医疗救援服务条款。但如果选购了旅游意外险,通常都会将上述情况包含在内。

又比如最常见的意外伤害险和意外医疗险,两者有比较大的区别,前者的保障范围主要是意外身故+意外伤残,而意外医疗则通常含有因意外事故产生的门诊医疗、住院医疗、住院补贴几类保障内容。

所以,要想获得意外医疗部分的理赔,就要选购意外医疗险,而不是意外伤害险。

02

哪些情况不能获赔?

从定义来看,凡不符合“外来”、“突发”、“非本意的”、“非疾病”这四个条件,都不属于意外险的保障范畴,都不能获得理赔。

非外来类

妊娠一般被归为非外来的因素。在怀孕、生产过程中,被保险人的抗风险能力降低,怀孕可能会流产,分娩也有可能难产,这些风险都是可以预见的。

同时这也与当事人的身体差异有关,如果被保险人身体素质不好,怀孕时发生风险的几率会更大,并不符合“外来的”因素

自我意识类

参与高风险运动是一项主动行为,而高原反应是可以预知的,且与个体的身体素质有很大的关系,它们都不符合意外险“突发的、不可预见”这一要素。

因此,高风险活动和高原反应所造成的人身伤亡或财产损失,普通意外险和普通旅游意外险都将其责任免除

对于高原反应和高风险运动,一些特定的旅游意外险还是会予以保障的,买保险的时候可以按需所取。

非外来类

♦ 中暑

中暑是一种疾病,可分为不同的类型,其中热射病是最严重的中暑类型,首先它不符合 “非疾病”因素;其次中暑可以主观避免,也和自己的身体素质有关,属于内在因素。

因此,即使是中暑引起的身故,也不能被认定为意外。

♦ 个体食物中毒

大多数人的第一反应通常会觉得“食物中毒”是个意外,但是细菌感染的食物中毒,也可能是由于个人体质关系而导致的肠胃疾病。所以个体食物中毒不符合“非疾病”的因素,不算意外。

一般情况下3人或3人以上集体发生食物中毒,才被视为意外事故。

♦ 猝死

根据世界卫生组织(WHO)的猝死定义:“平素身体健康或貌似健康的患者,在出乎意料的短时间内,因自然疾病而突然死亡即为猝死。”可以看出猝死明显不符合“非疾病”的条件,所以不属于意外的保障范畴。

♦ 因疾病引发的意外

意外事故的鉴定中,采取近因原则,即依据风险事故和保险标的损失之间的直接的因果关系,来确定保险责任。鉴定意外事故是不是发生伤残、身故结果的“近因”就成为理赔的关键。

比如有人在进行手术时发生意外,同样不在意外险赔付范围内。因为在手术过程中出现状况导致意外死亡,是由于疾病,不属于意外伤害。

许多看似意外的情况,本质上并非意外事故。

意外险虽然有身故保障,但是只能保障意外因素导致的身故,要想获得更全面的保障,还要再配置一份寿险,才能使保障更加完善。

最后小保提示大家,买保险时找身边专业的保险代理人咨询,可以避免买了保险却不能理赔事件的发生。

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