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第7期金陵心力衰竭精品课程——缺血性心肌病

原标题:第7期金陵心力衰竭精品课程——缺血性心肌病

第7期金陵心力衰竭精品课程——缺血性心肌病

“金陵心力衰竭精品课程”是我国著名心血管病专家、心力衰竭领域学术带头人黄峻教授倡导,江苏省人民医院李殿富教授发起的,由江苏省医师协会心力衰竭专业委员会、国家心力衰竭医联体江苏省中心主办,第7期于2019年6月16日由徐州医科大学附属医院承办,主题是缺血性心肌病。

徐州医科大学附属医院心血管内科是江苏省省级胸痛中心、第二批心衰中心,综合实力位于省内及淮海经济区领先地位,是淮海经济区心血管疾病的预防及诊疗中心。

随着生活水平的提高,中国的心力衰竭疾病谱发生了很大的变化,风湿性心脏病的比例明显下降,冠心病心力衰竭成为目前临床上常见的心力衰竭,包括急性心肌梗死合并急性心力衰竭、慢性心肌缺血导致的慢性心力衰竭等。冠心病导致的心力衰竭可以是左心室射血分数保留的心力衰竭,也可以是左心室射血分数下降的心力衰竭,在诊断和处理上存在很多难点和疑点。

李殿富教授代表江苏省医师协会心力衰竭专业委员会,王志荣教授代表东道主徐州医科大学附属医院做了简短的致辞之后,第7期精品课程正式开讲。

本期课程内容包括五个学术讲座和四个疑难病例讨论。上午的课程由周蕾、张辉、刘燕荣、周艺主持,下午的课程由祁春梅、鞠云枫、丁浩、刘孝钧主持。

首先由徐州医科大学附属医院王志荣教授讲授了《心肌梗死后心力衰竭的器械治疗》。

王教授特别强调心肌梗死后心力衰竭的患者猝死发生率高,尤其是心功能尚可的纽约心功能(NYHA)II级的患者,虽然总体死亡率比(NYHA)IV级的死亡率低,但猝死发生比例高,占所有死亡的64%,所以对于心肌梗死后40天或心肌梗死介入治疗90天以后,射血分数≤35%的患者需要植入ICD预防猝死。

心室再同步化治疗(CRT)对于特定的人群,可以改善心脏功能,但仍有20-30%的病人对CRT无应答,尤其是心肌梗死后心脏疤痕负荷重的患者,左室多部位起搏,保证双室起搏的比例和希氏束起搏可以增加CRT的应答率。对于心力衰竭合并心房颤动的病人,房颤的消融或房室结消融+希氏束起搏对于心力衰竭的控制和预防有效。

缺血性心肌病心力衰竭预后差,除积极血运重建外应重视优化药物治疗,但不能忽略非药物治疗手段。

江苏省人民医院李殿富教授讲授的是《缺血性心肌病的诊断和治疗进展》。

李教授从缺血性心肌病的起源娓娓道来,缺血性心肌病的现代发病机制与病理生理是多方面的,冠状动脉狭窄只是其中一个病因,还包括炎症,血小板和凝血障碍,内皮功能异常和血管痉挛,其中内皮功能异常导致的微血管病变值得关注。

缺血性心肌病的诊断标准:缺血性心肌病的冠状动脉病变往往重或复杂,三支冠脉病变者占71%,双支血管病变占27%,单支者仅占2%,而且所有的病例均有前降支病变(100%),88%有右冠脉病变,79%有回旋支病变。除了有创检查冠脉造影,OCT/IVUS和FFR外,应更注重无创检查包括:SPECT/PET和负荷超声评价是否有心肌缺血。

缺血性心肌病的心衰的管理,要早期干预,控制上游疾病,才能最终获益。伴有心绞痛的慢性射血分数下降的心力衰竭伴有左主干显著狭窄,双支或三支病变的病人首选冠脉搭桥(CABG),PCI作为不适合CABG的替代治疗,对于无心绞痛且无存活心肌不推荐PCI和CABG。

正确认识缺血性心肌病的概念对于治疗有积极意义,明确诊断,精准治疗,积极康复,同时新的医疗手段要与传统手段相结合,创新诊疗手段,早诊断早治疗。

南京市鼓楼医院的王涟教授主讲《缺血性心肌病药物治疗的策略》。

首先是病因治疗可改善预后,潜在活力心肌面积超过10%,提示血运重建效果好,而常规治疗,缺血/非缺血心力衰竭略有不同,控制危险因素,如降压、降低胆固醇、降糖、控制体重、戒烟,改善心肌缺血,纠正心衰和防治并发症。

药物治疗首先是冠心病的二级预防包括阿司匹林和他汀类药物治疗。对于左室射血分数下降的心力衰竭合并心绞痛的患者,首选β受体阻滞剂,β受体阻滞剂不能耐受的窦性心律的患者建议使用伊伐布雷定,如心绞痛不缓解,使用硝酸酯类和/或曲美他嗪。醛固酮受体阻滞剂建议在心肌梗死7天内使用,其疗效有时间依赖性。其中地高辛用药存在一定的风险,停用β受体阻滞剂同样存在风险。

冠心病是心力衰竭的常见的病因,心肌梗死后心肌损害、神经内分泌系统过度激活是导致心衰加重的两大关键过程,缺血性心肌病需要综合诊治,以预防为主,准确评估病情,存活心肌,冠脉病变情况,心衰严重程度和合并症,规范药物治疗,合理血运重建及其他器械治疗。

东南大学附属中大医院童嘉毅教授主讲《缺血性心力衰竭的治疗现状和进展》。

童教授着重讲解了冬眠心肌和顿抑心肌的区别。冬眠心肌是慢性冠状动脉血流减少所致,为存活的心肌,其收缩功能下降,灌注恢复后收缩功能有可能恢复,为心脏对慢性缺血的一种的代偿机制,血运重建后其功能恢复需较长过程,约2/3于血运重建后14个月后收缩功能恢复,仅1/3表现为早期的功能恢复。童教授强调血运重建的选择,需要充分考虑冠脉的解剖结构,在灌注区域存活心肌的范围,左室功能,是否存在显著的血流动力学差异的瓣膜疾病及病人的意愿,选择CABG或PCI。

徐州医科大学附属医院徐通达教授主讲《2018年中国心衰指南修订思路》。

心力衰竭的诊断除了常规检查外,本次修订强调了6分钟步行试验、有创动力学检查、心肌活检、基因检测、心肺运动试验、核素心肌显像、心脏ECT、负荷超声、冠脉造影和心脏磁共振等特殊检查的重要性,对于药物治疗如沙库巴曲缬沙坦、伊伐布雷定等新型抗心衰药物的推荐,CRTD起搏和希氏束起搏的推荐。

四个疑难病例分享分别是:

徐州医科大学附属医院王超凡的《 缺血性心肌病反复心衰发作CTO治疗一例》、徐州中心医院王彦琦的《一波三折----缺血性心肌病抢救一例》、江苏省人民医院王泽穆的《缺血性心肌病PCI介入术后血小板减少一例》、东南大学附属中大医院徐荣丰的《缺血性心肌病PCI治疗一例》。

这四个病例均为缺血性心肌病,病情严重,合并症多,治疗难度大。每成功治疗一例缺血性心肌病,首先需要医生的细心,耐心,胆量和魄力,同时需要病人和家属的配合及信任,还有患者的经济支撑,缺一不可。稍有闪失,就会危机病人的生命。

积极控制冠心病的上游疾病,如高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖和睡眠呼吸暂停综合症等等,防患于未然,可以减少缺血性心肌病的发生和发展,降低缺血性心肌病的发生率,致残率和死亡率。

学术总顾问黄峻教授简介:

黄峻教授是我国著名的心血管病专家,曾主持中国心力衰竭相关指南和专家共识的编写工作,是中国心力衰竭领域的学术带头人。现任中华医学会心血管病分会心力衰竭学组名誉组长,中国医师协会心力衰竭分会名誉主任委员,中国高血压联盟副主席,美国心脏学院专家委员(FACC)和欧洲心脏学会专家会员(FESC)。曾任江苏省人民医院院长、南京医科大学第一临床医学院院长、中华医学会心血管病分会心力衰竭学组组长。

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