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优化合理用药 改善冠心病管理

原标题:优化合理用药 改善冠心病管理

冠心病是一种发病率高、死亡率高的慢性疾病,不仅严重影响人类的身体健康,而且对家庭与社会造成沉重的经济负担。《中国心血管病报告2018》显示,我国目前约有冠心病患者1100万名,且45岁以下人群的冠心病发病率呈逐年上升趋势。药物治疗是冠心病治疗的基石,优化冠心病合理用药将有助于减轻患者症状、改善长期预后并减少总体经济负担。

最新发布的《冠心病合理用药指南(第2版)》推荐冠心病用药主要包括两类:改善缺血、减轻症状的药物,包括传统的抗心肌缺血药物,如β受体阻滞剂、硝酸酯类药物、钙通道阻滞剂,以及心肌代谢调节类药物曲美他嗪;预防心肌梗死、改善预后的药物,如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、抗凝药物、他汀类药物、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂。

其中,传统的抗心肌缺血药物主要集中于血流动力学途径,通过扩张冠状动脉或周围血管,减轻心脏前后负荷,减慢心率,降低血压,减低心肌收缩力和耗氧量。研究证实,血流动力学药物对心绞痛症状控制并不理想。这是因为这些药物存在一些局限性,如均以增加冠状动脉血流及降低心肌耗氧量为主要机制,但是冠脉血流的增加和氧耗的降低是有限度的,此外还具有类似的、易叠加的副作用。近年来研究表明,独立于血流动力学的心肌能量代谢支持是治疗缺血性心脏病的一种新策略。

代谢支持成治疗新策略

随着研究和认识的不断深入,心肌缺血被认为是一种代谢性疾病。心脏利用能量的形式是三磷酸腺苷(ATP)分解,但ATP在心肌储存很少,必须及时合成。一般情况下,心肌活动所需能量的60%~90%来自游离脂肪酸。当心肌缺血时,心肌氧供减少,心肌氧耗和ATP生成速率减少,无氧酵解和乳酸产生增多,导致细胞收缩功能下降,影响心肌功能。因此,心肌缺血的本质是心肌能量供应失衡。优化心肌能量代谢是一种细胞保护措施,通过促进缺血心肌对葡萄糖的利用,减少对脂肪酸的利用来提高细胞产能的效率,从而减轻心肌缺血引起的损伤,改善心肌功能。

根据作用机制的不同,代谢治疗药物可分为能量代谢中间体或酶制剂、调节心肌能量代谢模式两大类。前者包括磷酸肌酸、辅酶Q10、左尼卡汀等,后者包括极化液(胰岛素、葡萄糖、钾溶液)、抑制脂肪酸摄取的药物(哌克昔林、乙莫克舍)、抑制脂肪酸氧化的药物(曲美他嗪、雷诺嗪)。其中,能量代谢中间体或酶制剂的疗效仍需进一步临床验证,极化液的临床应用也存在一些争议。哌克昔林因肝毒性、乙莫克舍因脂肪积聚导致的脂毒性而限制了其临床应用。雷诺嗪可有效治疗稳定性心绞痛,但其作用机制尚未完全明确,且尚未在中国上市。相比之下,曲美他嗪已在全球几十个国家上市,全球临床使用经验超过30年,且安全性可靠。

曲美他嗪通过抑制线粒体内长链3-酮酰辅酶A硫解酶而抑制游离脂肪酸β-氧化,增强葡萄糖的有氧氧化,使心肌对脂肪酸的利用率降低,维持ATP的水平,从而优化心肌能量代谢,改善心肌缺血及左心功能,缓解心绞痛。一项荟萃分析入选23项临床研究,包括1378名稳定性心绞痛患者,结果显示,与安慰剂相比,曲美他嗪单药或联合治疗显著降低40%的心绞痛发生率。另一项针对心功能不全患者的17项研究荟萃分析结果显示,曲美他嗪较安慰剂显著改善左心功能,增加左心室射血分数绝对值7.49%。此外,曲美他嗪对血流动力学无明显影响,因此可与β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等传统药物联合应用。研究证实,曲美他嗪联合传统抗心肌缺血药物对心绞痛患者的疗效优于传统抗心肌缺血药物的单药或联合治疗。

曲美他嗪是国内外指南一致推荐的抗心绞痛代谢类药物。中华医学会心血管病学分会、欧洲心脏病学会、美国心脏协会明确推荐曲美他嗪用于治疗稳定型心绞痛,并可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。

曲美他嗪有常释片和缓释片两种剂型。曲美他嗪缓释片主要由亲水基质及曲美他嗪有效成分两部分构成,当缓释片遇到胃液时,小部分有效成分迅速溶解吸收,随着水分不断渗入缓释片,基质凝胶化,有效成分持续释放。基于这种独特的制剂工艺,曲美他嗪缓释片较普通剂型提高药物谷浓度31%,75%最大血浆浓度时间长达11小时,按每日2次服药计算,75%最大曲美他嗪血浆浓度基本覆盖全天24小时,抗心肌缺血疗效更持久,有效覆盖心绞痛高发的清晨危险时。

研究发现,稳定性心绞痛患者从曲美他嗪常释片更换为曲美他嗪缓释片后,能够有效降低每周心绞痛发作次数和每周硝酸甘油的使用。另外,曲美他嗪缓释片减少每天服药次数,提高患者的治疗依从性。近期发表的一项经济性研究,以住院患者为分析对象,旨在探讨曲美他嗪缓释片替换常释片后对医院相关成本可能造成的影响,以期为医院药品遴选和临床合理用药提供参考。结果显示,在个人层面,曲美他嗪缓释片替代常释片后,曲美他嗪成本增加1.05元,硝酸甘油成本降低0.04元,护理的时间成本降低1.72元/人次,因此每天的住院成本可节约0.71元。在医院层面,当缓释片替代率由25%提升至100%时,每年全国医院在稳定性心绞痛上预计节约65.61万元~262.43万元。从而得出结论,在按病种付费背景下,以曲美他嗪缓释片替代常释片有助于医院节约和稳定性心绞痛相关的成本。

文:北京大学药学院博士 官海静返回搜狐,查看更多

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