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治疗后患者血氧持续偏低,这种方法立竿见影,绝大多数人还不了解~

原标题:治疗后患者血氧持续偏低,这种方法立竿见影,绝大多数人还不了解~

重症医学科的病人能做到趴着接受治疗吗?

笔者曾常常在想,重症医学科的病人能做到趴着接受治疗吗?十几根注射泵的通路;五六根从患者身体引流出的管路;不间断的CRRT治疗;日夜进行呼吸支持的人工气道及机械通气装置;持续监测血流动力学的PICCO;与患者身体连接的不同颜色导线的监护设备......

直到3年前笔者科室的第一例趴着接受治疗的患者康复后告诉我他的真实感受:"趴着接受的治疗,我毫无印象,我只记得上帝把我从死神面前拉了回来,而上帝就是您们白衣天使。"

在感动之余,笔者佩服这样一群妙手回春的医护工作者,更折服这项神奇的趴着治疗方式-俯卧位通气

尽管俯卧位通气在笔者科室开展得越来越成熟,从当初第一年的几例到现在每年的三十多例,救治了相当多的重度ARDS(呼吸窘迫综合征)的患者,但第一例接受俯卧位通气的患者依然让我记忆犹新。

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案例回顾

患者,男,30岁,体重260斤,因呼吸急促于2016年3月5日21时45分在人工呼吸囊面罩辅助呼吸下由呼吸内科平车推入重症医学科。

入科诊断:急性心衰?肺动脉高压?I型呼吸衰竭;肺部感染?重症肺炎;急性呼吸衰竭;急性心肌炎?肝功能受损;电解质紊乱;睡眠呼吸暂停低通气综合征。

入科后,患者神志浅昏迷状,口唇、颜面部发绀明显,大汗,躁动,立即予文丘里面罩吸氧,Fi02: 60%,监测到SPO2: 49%,HR: 165次/分,R: 42次/分,BP: 126/65mmHg,T: 39.1℃。

重症医学科护士第一反应为患者建立大静脉通路作为抢救用,这么肥胖的患者要找出一根血管可不容易,护士小康机灵地推来了床旁B超,可不是,床旁超声在医生手中是找深静脉血管的眼睛,在护士手中成了寻找困难穿刺浅静脉的方向标,因为有了它,监护护士成功地在同侧穿刺到颈外静脉和肘正中静脉。

接下来,经验丰富的赵医生口头医嘱丙泊酚50mg iV,纯氧人工呼吸囊面罩辅助下立即为患者建立人工气道;呼吸治疗师张老师已经调好了呼吸机模式及参数(P-SIMV模式,Pi: 25cmH20,F: 14次/分,Fi02: 100%,Ti: 1.0秒,PS: 10cmH20,PEEP: 8cmH20),患者比较顺利地实施了机械通气。

笔者原本以为患者SPO2会缓慢上升到理想的效果。可半小时后,患者HR140-160次/分,呼吸45次/分左右,SPO2 75%-80%。

主管医生黄医生立即为患者实施了充分的镇静镇痛治疗,并确保RASS评分≦-4分;用去甲肾上腺素提升血压,利用PEEP递增法为患者进行肺复张治疗;用床旁纤维支气管镜对患者进行肺部检查......结果患者SP02仍80%左右,呼吸25-30次/分,床旁生化血气显示氧合指数:50mmHg......

科主任查房指示立即为患者行持续血流动力学监测,并将呼吸机PEEP设置为15cmH20。此时患者在吸入纯氧的条件下SPO2也只维持在85%左右。"给患者做俯卧位通气吧。"科主任交代主管医生。

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应对处理

作为重点项目,俯卧位通气项目刚由我科从英国访问回来的王教授在医院申报成功。

王教授无疑成为了科室实施俯卧位通气的指导者。在1个小时内,王教授利用PPT对全科医护人员及规培医生进行了俯卧位通气有关知识的培训,包括操作要点及注意事项,并用医护人员模拟进行了操作演练。

但事实上,该技术运用到这样一位患者身上,却存在很多困难:260斤,输液通路12根,PICCO导管,导尿管,胃管,气管插管,中心静脉导管......笔者很疑惑。

能干的李护士长根据俯卧位通气所需工具的清单,差不多半小时就找齐了多个垫枕、一个U型枕及保护皮肤的凝胶垫。

面对这样一名极度肥胖的患者,参与的医护人员自然要大大增多,我们采用了9人实施俯卧位通气法,王教授负责患者的头部翻转及气管插管和中心静脉导管的固定,其它8人平分到患者的左右侧,负责搬动侧立患者并进行左右交接翻身床单......

俯卧位通气后,神奇的效果出现了,患者SP02:95%以上,慢慢地(8h)医护人员降低其吸入氧浓度至60%。

该患者一周内实施了4次俯卧位通气,每次维持时间分别为16h,12h,12h,8h,俯卧位通气过程中行CRRT治疗4次,共住院20天康复出院。

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经验总结

随着俯卧位通气在重症医学科的开展,笔者明显感觉其在重度ARDS救治中发挥了举足轻重的作用。对其护理有自己深刻的体会。

1、关于俯卧位通气患者心理反应问题。

一般情况下,若没有充分的评估准备,患者条件反射般抵触难以忍受的不舒适体位,这种心理会导致俯卧位通气无法实施。

监护护士重点要学会对患者的镇静镇痛进行熟练的评估,每4小时评估一次,确保患者深度镇静RASS-5分。因此,该名患者在康复期表示对俯卧位通气那段痛苦的经历是遗忘的,这要归功于医护人员规范的镇静镇痛管理。

2、关于俯卧位通气患者皮肤压力性损伤问题。

预防压疮常常是重症医学科护士关注的难题,笔者认为首先要清楚俯卧位通气患者压疮部位由正常仰卧位的易压部位转移到了前肩部、前胸部、髂前上棘、膝盖部、下颌部、眉弓部,以上这些标志性地方要贴减压的凝胶垫。头部放置处最好增加分层水垫,并每2小时通过按压水垫,促使水的流动给患者面部皮肤减压。

3、关于俯卧位通气管路的固定问题。

在俯卧位通气之前就要对患者进行细致评估,一般要尽可能减少连接的管路数目。比如,先拆除心电监护导联线、指脉氧线、无创血压袖带、PICCO连接线以减小翻身隐患。又比如,对于腹型肥胖患者,笔者会建议血透导管留置于颈内静脉,利于管路的固定及调整,也利于CRRT与俯卧位通气同步开展;同时也防止留置在股静脉处血透导管所带来的器械相关压力性损伤的产生。

当患者完成了俯卧位通气的体位转变后,再一一将管路连接好并妥善固定、保持通畅。

对于影响患者血流动力学的血管活性药物管路常常延长泵管并采用三通连接板,使其持续处于工作状态,防止翻动过程中管路过短而导致留置导管的牵拉脱出,也防止多个三通的串联而易致分支管路的脱落。

4、关于俯卧位通气患者的吸痰问题。

笔者科室常常采用密闭式吸痰管进行吸引,尽可能防止气管插管接头断开进行开放式吸痰,这样一方面防止患者的对一过性缺氧的不耐受,另一方面可维持患者气道的PEEP水平,让双肺更好地处于复张状态。

对于口腔分泌物的吸引常常采用带有外套的多孔吸引头进行持续吸引,减少微误吸量。有时在排除患者颅内高压的情形下,为了充分进行痰液引流,我们会将患者采取头低脚高斜坡位。

5、关于俯卧位通气患者的营养问题。

建议行幽门后喂养,防止反流误吸。该例患者因为经鼻插入空肠管困难,笔者从放置在口腔的牙垫孔内直接置入空肠管,因患者要处于较长时间的深镇静,故不必担心喂养期间空肠管在口腔段被咬的现象,因此在俯卧位通气过程中该患者也接受了较好的肠内营养治疗。

6、关于俯卧位通气实施时间问题。

目前没有权威的说法,笔者科室常采用12小时左右的俯卧位策略。但有一点:当俯卧位通气并不能改善氧合,即在呼吸机参数和模式不变的条件下,SPO2几乎无变化,认为俯卧位通气对该患者无效,应该及时将患者改为仰卧位通气。

俯卧位通气的原理是通过降低腹膜腔压力梯度,提高跨肺压,改善通气,减少肺内分流,改善通气血流比,同时减少心脏、腹部对肺的压迫 ,促进重力依赖区肺复张并促进分泌物的排出以改善患者的氧合。

俯卧位通气需要一个经过相关知识培训的医护团队的共同协作方可顺利开展,方能确保危重患者的安全。

参考文献:

[1] 林菁,陈巧玲.俯卧位通气规范化流程建立及临床应用 [J].中国卫生标准管理 ,2017,9(9):160-161.

作者简介

文章作者:蒋志华

作者单位:南华大学附属第一医院返回搜狐,查看更多

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