指南快速上手:2019 ESGE 胆总管结石的内镜管理

原标题:指南快速上手:2019 ESGE 胆总管结石的内镜管理

虽然多数胆结石患者可能终身无症状出现,但若结石进入胆总管,则可能导致疼痛等症状或出现严重并发症,据统计,这一比例约为 10% -25%。

至于胆总管结石的治疗,近几十年来,随着内镜技术的发展,以往通常采用的外科手术方式已逐渐走下主流的位置。

为规范胆总管结石患者的内镜管理,包括疑似患者的确诊策略、治疗方案的选择等,欧洲胃肠道内镜学会(ESGE)于 2019 年 4 月在线发布了最新的胆总管结石的内镜管理指南。

详细内容由 Manes G 等刊登在了近期的著名期刊 Endoscopy 上 。

一般原则

推荐 1:

无论是否存在临床症状,只要条件允许,所有胆总管结石患者一经确诊,都应积极进行取石治疗。(强烈推荐,低质量证据)

研究已证实,无论胆总管结石大小(以直径 4 mm 为界),随着患者时间的增加,出现胰腺炎、胆管炎、胆管梗阻等并发症的风险会逐渐增加;而且,这种风险大小与患者是否存在胆总管结石相关的症状无关。

因此,保守治疗方案只应在胆总管结石患者手术或内镜下取石风险更高的情况下才能考虑。

限于证据质量偏低,在临床做出取石决策时,应向无临床症状的胆结石患者详细告知经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)或外科手术的相关风险。

诊 断

推荐 2:

对于疑似胆总管结石的患者,推荐初步采用肝功能检测和腹部超声检查,并综合上述检查结果来确定患者罹患胆总管结石的可能性。(强烈推荐,中等质量证据)

对于初诊患者,首选检查应是无创的肝功能检测和腹部超声检查,但当单纯这两项检查结果阳性时并不建议行 ERCP 治疗,除非患者合并胆管炎。

推荐 3:

对于临床上持续怀疑胆总管结石,但腹部超声检查提示结石证据不足的患者,推荐进一步采用超声内镜(EUS)和磁共振胰胆管造影(MRCP)检查来确诊。(强烈推荐,中等质量证据)

EUS 和 MRCP 诊断胆总管结石的特异性和灵敏度均已得到广泛认可;而两者相比,EUS 的灵敏度更胜一筹,尤其是在小结石的诊断中。

ERCP 的实施

推荐 4:

对于胆管结石患者,在进行 ERCP 之前,不推荐常规预防性应用抗生素。(弱推荐,中等质量证据)

包括多项临床随机对照实验(RCT)在内的诸多研究均显示,并非所有胆总管结石患者都能从预防性使用抗生素中获益,因而在其进行 ERCP 之前,不应常规给予使用抗生素。

然而,对于活检取样、年龄较大、曾放置支架、采用激光碎石术或液电碎石术(EHL)的胆结石患者,由于导致感染或持续菌血症的风险增加,建议在 ERCP 前使用抗生素预防感染。

推荐 5:

推荐依据十二指肠乳头和胆总管的解剖结构及结石大小,为结石的取出创造一个适当的出口。(强烈推荐,低质量证据)

这一推荐内容是强调:要根据患者个体情况慎重地选择单纯内镜乳头括约肌切开术、单纯内镜乳头球囊扩张术或两者结合的方案,包括不同方案中的操作细节,比如内镜下乳头括约肌切开术的长度应根据乳头解剖和结石大小进行适当调整。

推荐 6:

取石球囊和网篮在胆总管结石清除术中同样安全有效。(强烈推荐,中等质量证据)

两者的安全性和有效性已在多项研究中得到了验证,因而一般来说,选择使用哪种器械应主要取决于胆管的解剖结构、结石特征、费用成本和术者个人喜好。

推荐 7:

对于难以达到取石目的的患者,推荐放置临时胆道塑料支架以保证胆道引流通畅。(强烈推荐,中等质量证据)

据统计,内镜下乳头括约肌切开取石治疗胆总管结石的成功率为 80%~90%。

当胆总管结石不能完全取出时,通常应在再次尝试取石或随后进行外科手术治疗之前放置塑料支架,目的是解除梗阻、避免病情加重,而且这样做还有助于减少结石的体积和数量。

推荐 8:

对于因胆总管结石不能完全清除而放置临时胆道塑料支架的患者,推荐在 3-6 个月内予以去除或更换支架,以免发生感染性并发症。(强烈推荐,中等质量证据)

推荐 9:

由于中期随访显示并发症和死亡率较高,对于胆总管结石未完全清除的患者不推荐置入永久性胆道支架。(强烈推荐,中等质量证据)

为预防以胆管炎为主的感染,建议定期(每 3-6 个月)更换临时胆道塑料支架,不推荐植入永久性胆道支架。

但是考虑到反复 ERCP 可能带来的出血、心血管事件等风险,对于合并其他严重疾病或预期寿命有限的老年人,慎重权衡利弊后可予以植入永久性胆道支架。

推荐 10:

不推荐应用熊去氧胆酸或其他利胆药物治疗胆总管结石,或作为内镜下结石清除术后胆总管结石复发的预防。(弱推荐,中等质量证据)

理由很简单:没去没有充分的证据证明这些药物的使用对胆总管结石患者真正有效。

难治性结石

所谓难治性结石,顾名思义,由于相对复杂,常规技术难以完成治疗,通常需联合多种手术和介入治疗等手段来处理。

推荐 11:

推荐限制性括约肌切开术联合内镜下乳头大球囊扩张作为难治性胆总管结石的一线治疗方法。(强烈推荐,高质量证据)

自 2003 年 Ersoz 等首次报道以来,内镜下乳头大球囊扩张术(EPLBD)在乳头括约肌切开术后的应用越来越广泛。

目前研究认为,与单纯内镜乳头括约肌切开术(EST)相比,EST+EPLBD 联合治疗可减少术后约 30%-50% 的机械性碎石需求,而且总的结石取出成功率保持不变。

此外,联合方案的术后总体不良事件(包括出血、穿孔、胰腺炎)发生率也低于单纯采用 EST 者。

推荐 12:

对于不适合进行括约肌切开术联合内镜下乳头大球囊扩张治疗或治疗失败的难治性结石患者,推荐进行机械碎石术。(强烈推荐,中等质量证据)

机械碎石术可以说是最简单有效的分割结石的方法,也比较安全有效,但通常需要多次实施才能清除结石。

推荐 13:

推荐应用胆道镜辅助腔内碎石术(液电或激光)作为难治性胆管结石的一种安全有效的治疗方法。(强烈推荐,中等质量证据)

推荐 14:

推荐依据当地的设备条件和技术经验来选择胆道镜和碎石术的类型。(弱推荐,低质量证据)

已有多项研究证实胆道镜辅助腔内碎石术的安全有效性,但尚无不同胆道镜和碎石术类型优劣的研究结果。

推荐 15:

当传统的胆道取石技术无法清除结石,且腔内取石技术不可用时,推荐考虑进行体外冲击波碎石术。(弱推荐,低质量证据)

有研究表明,体外冲击波碎石术(ESWL)的疗效与液电碎石术(EHL)相似。

胆囊和胆总管

ERCP 可以在胆囊切除术前(术前 ERCP)、术中(术中 ERCP)、术后(术后 ERCP)实施,通常临床最常见的是术前 ERCP。

推荐 16:

推荐胆总管结石患者在实施 ERCP 后的 2 周内进行腹腔镜胆囊切除术,以降低开腹手术中转率和胆道事件复发的风险。(强烈推荐,中等质量证据)

ERCP 术后腹腔镜胆囊切除术的选择时机很关键,虽然目前对于确切时间仍有争议,但总的来说,早期进行腹腔镜胆囊切除术是被认可的。该指南推荐的时间为实施 ERCP 后的 2 周内。

推荐 17:

对于因胆总管结石接受胆囊切除术的患者,推荐考虑应用 rendezvous 技术进行术中 ERCP。(弱推荐,中等质量证据)

腹腔镜胆囊切除术中应用 rendezvous 技术是一种有效的清除胆囊结石合并胆总管结石的方案。该方案由于导丝的应用,提高了选择性胆管插管成功率,并且可降低 ERCP 相关并发症发生率。

另外,在一次手术中解决胆囊和胆总管两处的问题,有助于缩短住院时间。

推荐 18:

对于接受腹腔镜胆囊切除术的患者,经胆囊或经胆管探查胆总管是一种安全有效的清除胆总管结石的方法。是否采用该技术应依据当地的设备条件和技术经验而定。(弱推荐,中等质量证据)

特殊情况

当合并急性胆管炎或急性胆源性胰腺炎时,或患者处于妊娠状态时,胆总管结石患者病情会变得异常复杂,治疗更为棘手。

推荐 19:

推荐应用 2018 年版东京指南对急性胆管炎的严重程度进行分级。(强烈推荐,低质量证据)

急性胆管炎严重程度的识别和分类是选择合适治疗方案的基础,该指南采用的分级标准如下:

1.重度,至少以下系统之一功能障碍:心血管、神经、呼吸、肾脏、肝脏或血液系统(每一项都规定了具体标准);

2.中度,满足下列任何一项:白细胞计数>12000 或<4000/mm3,发热 ≥ 39°C,年龄 ≥ 75 岁,总胆红素 ≥ 5 mg/dL,或存在低蛋白血症;

3.轻度,无上述中/重度胆管炎的标准。

推荐 20:

根据 2018 年东京指南分类,推荐急性胆管炎患者选择以下时机进行胆道引流(最好采用内镜下引流):重度,脓毒性休克患者应尽早进行,最迟不宜超过 12 小时;中度,48-72 小时内进行;轻度,择期进行。(强烈推荐,低质量证据)

以上时机选择恰当与否,能够影响到患者病情发展、最终预后和治疗花费。

推荐 21:

对于因胆总管结石引起的急性胆管炎患者,当在推荐的时间内不能进行 ERCP 或 ERCP 失败时,推荐实施其他胆道引流方式(如经皮穿刺、外科手术)。(强烈推荐,低质量证据)

研究已证实,胆道引流失败是一个强有力的能够决定此类患者死亡率高低的因素,特别是在重症胆管炎患者中。

推荐 22:

妊娠期女性接受治疗性 ERCP 安全有效,前提是需要由经验丰富的内镜医师操作,并尽可能减少胎儿的辐射暴露。(强烈推荐,中等质量证据)

为尽可能避免潜在的辐射危害,ERCP 最好在妊娠中期进行。

以上便是 2019 ESGE 胆总管结石的内镜管理指南的 22 条核心推荐,更详细的内容可参阅本文参考文献。

参考文献:

1. Manes G, Paspatis G, Aabakken L, et al. Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of GastrointestinalEndoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy. 2019 May;51(5):472-491.返回搜狐,查看更多

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