术中颈内动脉破裂,大出血!一个令外科医生刻骨铭心的病例……

原标题:术中颈内动脉破裂,大出血!一个令外科医生刻骨铭心的病例……

编者按:医生梁建涛以自述的形式,还原了他所经历过的一场梦魇般的手术。患者老于因患左侧海绵窦肿瘤而接受手术,梁建涛作为主刀医生,在手术中遇到棘手状况,老于在术中发生颈内动脉破裂,急性脑膨出,术后未能醒来。老于事件,带给梁建涛刻骨铭心的启示。他承认,这是每一位神经外科医生都唯恐避之不及的悲剧,但为了使其他医生以后尽可能避免,他还是郑重将这段惨痛经历写进书中。

说起神经外科的梁建涛主任医师,无论是病人还是医护人员,都会跷起大拇指:是个好人!对医生来说,“好人”就是“仁心仁术”的同义词,它说明梁大夫心地善良、乐于助人。梁大夫每天都是笑眯眯的,医生、护士和病人都愿意跟他说话。不管病人有名还是无名,病轻还是病重,梁大夫每天都会亲临床前,嘘寒问暖。有句诗叫“人世难逢开口笑”,像梁大夫这样,总是真诚地微笑待人的医生,殊为难得。

梁建涛是凌锋教授的博士研究生,他从山西医科大学考来,毕业后留在了宣武医院。凌锋教授在宣武医院的留人标准向来是以苛刻著称的。除了学习成绩要名列前茅,最重要的是品质要好,即善良,有团队合作精神,不自私,不贪心,会将心比心,主动为病人考虑。

梁建涛

凌教授每周都要跟研究生们对话,在“小金砖班”上讨论医学人文问题。梁建涛每次都是积极的参与者和发言者。医学人文的学习,给了梁建涛很大的触动,使他真切地看到,宣武医院神经外科的团队之所以如此有凝聚力,能得到病人如此的信任和爱戴,完全是因为全科上下都特别重视医学人文精神。在他们身上,你所看到的不仅是高超的技术,更是悲天悯人的情怀!

下面是梁建涛的自述。字里行间,你不仅能看到一个医生成长中内心的酸甜苦辣、五味杂陈,更能看到一个年轻医生在历练中战胜自我,逐渐成熟,成为一名坚毅而强韧的生命捍卫者的过程!

三叉神经痛的“二进宫”

手术后第五天,老张剧烈的三叉神经痛仍然没有丝毫缓解。他表情痛苦,眉头紧锁,神情黯然,偶尔发出几声无奈的吁叹……

怎么办?让老张出院回家,还是马上进行二次手术?我举棋不定,左右为难……

老张是因三叉神经痛通过网络和我联系,于2013年4月9日住进宣武医院神经外科的。他的右侧三叉神经痛有三年了,用他的话说,刚开始比较轻,后来逐渐加重,越来越频繁,疼痛袭来防不胜防,到后期简直无法吃饭,无法说话,无法洗脸,无法刷牙,无法睡觉,无法工作,无法……

躯体的痛苦使他脾气火爆,急躁易怒,在家里成了谁也碰不得的火药桶。疼痛发作时,他摔过碗,砸过盆,踢过凳子,掀过桌子,训斥过老婆,打骂过孩子,家庭关系也为此蒙上了阴影。三年间,老张从乡镇医院、县医院、市医院到省医院,从中医到西医,从偏方到秘方,花了很多钱,吃了很多药,受了很多罪,但效果甚微。疼痛使他苦不堪言,几不欲生。他对生活失去了信心,甚至多次产生轻生的念头。

老张其实并不老,才46岁。小时候因患小儿麻痹,落下了终身残疾,走路一瘸一拐。他来自山东聊城的莘县,一个位于冀鲁豫三省交界的农业县,《水浒传》里鲁智深大闹野猪林,张青、孙二娘夫妻开店的故事就发生在老张的家乡。老张一家四口,靠在莘县县城的一个门店维持生计,艰难度日。生活的艰辛,病痛的折磨,使老张沉默寡言,饱经风霜的脸上斧凿刀刻,写满沧桑,与同龄人相比,明显苍老许多。

三叉神经痛号称“天下第一痛”“不死的癌症”,早在公元2世纪古希腊的医生就有记载。千百年来,它折磨着千千万万的患者。一个家庭,只要有一个三叉神经痛病人,全家就不得安宁。

三叉神经痛疼在脸上,但根源在颅内。通俗地讲,主要是颅内的血管和三叉神经“搭”在一起、相互压迫所致。血管搏动时就像一个小锤子不断敲打着三叉神经,一个不对劲儿,神经就被刺激而疼痛起来。对于大部分三叉神经痛,首选的治疗方式是将相互“搭”在一起的血管、神经分开,并在二者之间垫一小块“特殊的棉花”,将其永久隔离。这种手术的专业术语叫“微血管减压术”,已有50年的历史,技术上非常成熟,是唯一可以治愈三叉神经痛而且不需要破坏三叉神经的治疗方式。

三叉神经痛号称“天下第一痛”“不死的癌症”,早在公元2世纪古希腊的医生就有记载。千百年来,它折磨着千千万万的患者。一个家庭,只要有一个三叉神经痛病人,全家就不得安宁。

三叉神经痛疼在脸上,但根源在颅内。通俗地讲,主要是颅内的血管和三叉神经“搭”在一起、相互压迫所致。血管搏动时就像一个小锤子不断敲打着三叉神经,一个不对劲儿,神经就被刺激而疼痛起来。对于大部分三叉神经痛,首选的治疗方式是将相互“搭”在一起的血管、神经分开,并在二者之间垫一小块“特殊的棉花”,将其永久隔离。这种手术的专业术语叫“微血管减压术”,已有50年的历史,技术上非常成熟,是唯一可以治愈三叉神经痛而且不需要破坏三叉神经的治疗方式。

2013年4月10日,即入院后的第二天下午,我就给老张安排了手术。不料,术中发现老张存在着非常罕见的解剖变异:他的三叉神经被一块异常突起的骨头几乎完全遮挡,三叉神经和血管根本看不到,当然也就谈不上将它们分离。

这种解剖变异的发生率大概为1%。如果想把神经和血管分开,就需要先“搬走”遮挡神经和血管的障碍物。具体讲,就是要用高速磨钻一点一点把异常突起的骨头磨除。

但在三叉神经附近,血管、神经密集,方寸之地上过多地“舞枪弄棒”无疑会增加手术风险。这种情况如何处理,全世界的神经外科医生是颇有分歧的:有人建议终止手术,宁可不解决原有问题,也不能出现新的问题——毕竟三叉神经痛不要命,而且还有其他的治疗方法,比如射频、封闭或伽马刀;有人则建议冒一定风险,磨除骨质,暴露并隔离血管与神经——如果此时放弃,“开弓没有回头箭”,岂不可惜?

任何治疗,“代价最小,获益最大”是医患双方共同追求的目标。但在实际手术的过程中,医生经常会遇到这种两难选择:到底是该进一步,冒一定的风险,获益更多?还是知难而退,不求有功,但求无过,就此打住?这恐怕是摆在外科医生面前的永远不会有标准答案的选择题。

为了能使疼痛缓解且更加安全,我选择了较为积极也较为稳妥的治疗:只小心磨除了一部分骨头,暴露三叉神经根部这一最常见、最经典的致病区域,并将血管与三叉神经隔离;对遮挡三叉神经远端的骨头则没有继续磨除,毕竟从文献统计看,这个部位的病变导致疼痛的概率比较低。

不过,作为术者,我心里很清楚,手术并没有达到自己心中理想的、满意的、全程的血管和神经的隔离。因为挡在手术区域的“王屋山”只移走了一部分,另一部分仍然横亘在三叉神经的远端——“搬除”剩余的大山需要更大的代价、更大的风险。

我在对疼痛有所缓解的内心祈祷中结束了手术。

人有时候就是这样,总是心存侥幸……医学是那么不确定的科学,谁知道多一步会怎样?万一碰到血管大出血,后悔也晚了。少一步又能怎样?万一老张的疼痛减轻了呢?不就减少了很多的手术风险了吗?但愿,但愿,但愿!

天还真不遂人愿!术后第一天,老张的疼痛没有任何缓解,依然不敢说话,不敢喝水,不敢……

我脑海里闪过一丝疑云:老张的疼痛没有减轻,可能就是因为术中骨头磨除不够,而导致疼痛的真正原因恰恰就隐藏在残余骨头的“后面”。

我对老张详细解释了术中遇到的解剖变异以及我的处理策略,同时安慰老张:“不用太担心,‘病来如山倒,病去如抽丝’。术后疼痛没有减轻的情况偶尔会遇到,可能几天后就慢慢缓解了……”

痛苦的煎熬,如坐针毡的等待……第二天,第三天,第四天,第五天,老张的症状丝毫没有减轻,他不得不继续服用副作用巨大的止痛药。在漫长的等待中,老张慢慢失去信心,失去耐心,逐渐失望,逐渐忧郁,我的安慰也逐渐苍白无力。

我完全能够理解,一位灾难深重、对手术充满信心的患者在花了很多钱、受了很多罪、担了很大风险接受手术之后却丝毫不能缓解痛苦,心里该有多么失望。

术后已经五天了,面对痛苦的老张,我的内心也很纠结:

如果上次遮挡三叉神经的骨质全部磨除,神经血管减压非常充分,做到了技术上的了无遗憾,即使术后症状没有任何缓解,我也会毫不犹豫地让老张回家,继续用药观察几个月,如果仍然不缓解就再选择其他治疗方法—这是一个标准的治疗流程。

可老张罕见的解剖变异,以及上次手术不太充分的神经减压,让我内心坚信,这才是疼痛没有缓解的主要原因。如果不解除压迫,老张的疼痛可能就不会缓解。内心有个声音告诉我:老张应该再接受一次手术。

如果让老张接受二次手术,就算对三叉神经完全减压,疼痛就一定能缓解吗?假如还不缓解,怎么和家属解释?二次手术磨除上次残余的骨头,其手术风险比第一次还要大,如果真的出现大出血、脑损伤怎么办?岂不弄巧成拙?

可如果现在让老张回家,对于身体残疾、行动不便、家庭困难的他而言,是否还有信心、财力和机会千里迢迢来北京再接受治疗?是否还会有别的医院、别的医生乐意接收老张这样的疑难病例?

在医疗领域,如果第一次手术失败,不得不做第二次手术补救,大家会把第二次手术戏称为“二进宫”,冠冕堂皇的医学术语叫“非预期手术”。手术“二进宫”对一个医生而言是一件很丢人的事情。在医患关系不甚融洽的今天,“二进宫”解决了问题还好,如果解决不了问题,就很容易造成医患冲突和医疗纠纷,这也不能不顾及。

可如果因此把老张“连哄带骗”推出医院的话,我的心里会永远背上沉重的十字架,对老张一家会永远有一种负罪感……

真是进也难,退也难;进有顾虑,退又不甘……

关键时刻,需要请老师帮着定夺。我拿着片子和第一次的手术录像找到凌锋教授和鲍遇海主任,向他们详细汇报了老张的病情,分析了术中情况,并提出了二次手术的治疗计划。他们两位完全赞同二次手术的方案,并答应提供一切需要的技术支持。

然后,再来说服老张及其家属。老张是通过网络慕名来找我看病的,这种点对点投奔某位医生的患者,对医生往往有一种先入为主的信任。尽管老张第一次手术的治疗效果不尽如人意,但人的心灵是相通的,一周的相处,老张应该能体会到我对他发自内心的关切和担忧,我和老张之间应该没有隔阂和猜疑。

我向老张通俗地分析了他目前的情况以及二次手术的理由:因为还有一小股凶顽的敌人没被消灭,它们极有可能就是导致您仍然疼痛的元凶,我们有必要把它们全部剿灭。我和老张也开诚布公地交流了对二次手术的一些顾虑。

老张尽管很痛苦,但他很理性,最后他犹豫着问我:“梁大夫,我打个不恰当的比方,如果是您的家人,您会怎么选择?”我心里微微一怔,因为老张的问题,恰好是凌锋教授在每天讨论手术预案时经常要我们扪心自问的问题。我也盯着老张的眼睛,没有飘浮不定,没有闪烁其词,真诚且坚定地说:“如果您是我哥,我建议再次手术。”

老张也真诚地说:“梁大夫,我是投奔您而来的,我也知道您是为了我好。太专业的东西我也不懂,您说咋办就咋办,我听您的。”

第二次手术在第一次手术一周后进行,为确保手术不留遗憾,也为确保手术安全,我邀请鲍遇海主任亲自出马。手术过程非常顺利,我们小心翼翼地磨除了遮挡三叉神经的所有骨质,做到了三叉神经全程而充分的减压。

术后,老张的疼痛立马消失。老张很满意,很高兴。他终于可以毫无顾忌地吃饭、喝水、说话、洗脸了,终于可以过上在普通人看来再正常不过的生活了。

尽管过程曲折,结果还是圆满的。作为医生,我也非常欣慰,庆幸自己坚持劝说老张接受了“二进宫”手术。对于这个“二进宫”,老张不仅没有对我产生怀疑、怨恨,反而变得更加信任了。我们也因此成了一生的朋友。

“对于痛苦,医生在观察,病人在体验。”无论医生如何将心比心、换位思考,也无法真正体会患者正在遭受的痛苦。医生是一个悲天悯人的职业,悲天悯人应该是一个医生最基本的情怀,有了这一情怀,就不会漠视患者的痛苦。

做神经外科医生的时间越长,就越会思考:外科手术到底有没有固定的程式?有没有恒定的标准?什么时候该保守一点?什么时候该激进一点?如何把握这个度?这恐怕只能在我们的修炼、进阶中慢慢体会了。

患者获益多少,和医患关系密切相关。比如在动员老张二次手术时,没有任何医生能保证一定解除疼痛,也不能保证一定不会出现手术风险。二次手术有一定的探索性,既然是探索,就可能成功,也可能失败。

如果患者及家属只能接受成功不能接受失败,如果不成功就和医院、医生“算账”,那么哪个医院、哪个医生还敢做探索性的工作?最后失去治疗机会的还是患者。如果老张也是这样,那么他第一次手术后就只能回家听天由命了,也许老张甚至整个家庭都会在疾病的阴影下生活一辈子。

医患之间需要信任,医患之间必须信任,医患信任需要医生和患者的共同努力。

老张的近照

补记

写这篇文章前,我和老张联系,老张告诉我,手术四年了,疼痛完全消失,没有复发。女儿已经上大三了,儿子在上初中,门店扩大了,收入增加了,一家人过得很幸福。他再次邀请我到莘县做客,并希望早日读到凌锋团队的《用心》一书。

真诚换来的信任

2013年6月27日,距离河南郑州颐和医院正式开业的日子还有两天。这天下午,神经外科崭新而空旷的病房里,医生、护士们兴奋而神秘地奔走相告:“我们病房来患者了,而且不是咱河南的,是从黑龙江来的,嘘!……”大家唯恐被家属听见,都压低嗓音,尽量抑制住内心的新鲜和激动。而对于来龙去脉了如指掌的我,除了兴奋外,更多的是从心底喷薄而出的感动。

2013年6月23日,我被宣武医院神经外科派往郑州,到即将开业的郑州颐和医院神经外科担任为期三个月的执行主任。

临行前最大的担心不是生活上能否适应,工作上是否劳累,而是会不会有患者认可这个医院,未来几个月会不会无所事事。

临行之前,对于已经通过网络预约即将到北京找我看病的患者,我委托同事热情接待,妥善安置,顺便也有一搭没一搭地给预约患者留了一句“废话”:“如果愿意,也可以随我到郑州。”

呵呵,有点自大了,你以为你是谁?让患者绕过首都、跟随你到郑州新开的医院接受开颅手术?就算手术医生一样,那硬件设施呢?麻醉技术呢?医护配合呢?术后管理呢?医疗过程可是由无数细节构成的系统工程,环环相扣,任何一个环节出问题都可能功亏一篑。

换位思考,如果你是患者,你会放弃北京选择郑州吗?

可从黑龙江来的谭阿姨一家人真的做出了这样不可思议的选择:跟随一个未曾谋面的医生,到一个陌生的城市,一个尚未开业的医院,去接受普通老百姓心目中危险重重的开颅手术。

谭阿姨来自黑龙江大庆,是一位备受病痛折磨的三叉神经痛患者。她有两个女儿,其中一个大学毕业后在无锡工作。在决定妈妈是否去郑州之前,她曾不无担心地详细询问过新医院的条件设施、她母亲的手术事宜以及我的态度。

当然,除了我内心想早日打开工作局面而希望她去郑州的一点点“私心”外,以新医院的条件完成她的手术,我还是很有信心的。基于对医生的信任,家人商量后选择了郑州。事后聊天才知,她们在做出这个决定的同时,也确实捏着一把汗。

“明知山有虎,偏向虎山行。”谭阿姨一家人的这个选择,让我理解了什么叫信任,什么叫医患信任,什么叫生死相托的医患信任。

2013年6月29日,颐和医院正式开业。晚上,医生、护士们盛情邀请谭阿姨老两口观看开业的庆典晚会。看着台上载歌载舞,热闹非凡,我自己都有点别扭,有点尴尬。从谭阿姨的角度设想,几天后自己将成为神经外科的第一个手术病人,而这个医院今天才开业,她能没有压力吗?如果是我,也许我会有“英雄赴难,慷慨就义”的悲壮。我不知谭阿姨那天晚上具体想了些什么,但心里一定七上八下、忐忑不安。

6月30日,谭阿姨手术前一天。神经外科和麻醉科、手术室一起演练了所有的手术流程,核对了所有的细节。每一个器械、每一个步骤、每一个指标,甚至术中要用到的棉片大小,都做了严格的规定。宏伟目标不敢说,具体目标就是一定要确保谭阿姨手术的安全,不能辜负她对我们无上的信任。

7月1日,我们为谭阿姨成功完成了颐和医院神经外科的第一台开颅手术,过程顺利,效果很好,悬着的心终于放下了。

对于远道而来的贵宾患者,颐和医院全院上下、神经外科所有人员都非常热情,甚至有点受宠若惊,医疗、生活的各个方面都关怀备至、大开绿灯。大家对谭阿姨简直是众星捧月。

医生们兢兢业业,一丝不苟;护士们阿姨长、阿姨短,忙前忙后。为生活、工作方便,我也每天住在病房,每天起床后的第一件事、睡觉前的最后一件事就是去看看阿姨,问问她的感觉,聊聊她的感想,唠唠她的家庭,一直到她顺利出院。

临走那天,大家都恋恋不舍,谭阿姨特地换了一件喜庆的红衣服,和医护人员合影留念。离开病房时,阿姨哭了,护士小姑娘们也哭了。这种真诚、信任及在医疗过程中建立的亲情,殊为难得……

谭阿姨与梁建涛

在郑州的三个月里,通过好大夫在线网站的联系,黑龙江、青海、重庆、海南、江西、山东、山西、河北等十个省、市、自治区的患者跟随我到郑州颐和医院接受了手术治疗。

这三个月,让我对“信任”二字有了全新的认识。俗话说:“西医认门,中医认人。”换句话讲:“西医看重的是平台,而中医看重的是医生。”可我离开了宣武医院,到了新成立的民营医院,竟然还有这么多患者跟随我到这个陌生的平台,而且我和他们并不相识,这不由得让我心生感动。

外科和内科不一样,神经外科和其他外科不一样,开颅手术在老百姓心目中迄今为止仍然是件了不得的大事。能千里迢迢投奔一位医生为自己做开颅手术,那就是性命相托的信任。能让别人性命相托的,值得别人性命相托的,该是多么崇高的职业!

近十年来,尽管“医闹”、袭医事件时有发生,尽管我也深恶痛绝,但我不喜欢在朋友圈传播这些负面消息。这不是掩耳盗铃,不是粉饰太平,而是觉得传播得太多,会让医生不自觉地草木皆兵,不自觉地过度防范,而过度防范本身就是一种对患者的不信任,它与理想的医患关系背道而驰。要知道,警棍、盾牌等不可能给医生带来真正的、永久的安全。

“爱出者爱返,福往者福来。”对患者多一点先入为主的关爱,对患者有好处,对医生也会有好处。

“爱是一场能量守恒的轮回,得到过爱的人,更容易学会爱。”在医患关系上,这句话同样适用。

作者补记

梁建涛在郑州的三个月执行主任的履职,让凌锋教授非常满意并感动。她不禁为梁建涛提笔写了四句诗:“赴豫三月体会深,技艺提高更人文。来日方长显身手,修成大医技精诚。”她从中看到了一个为心中情怀而不懈努力的医生形象。

在这三个月中,梁建涛跟颐和医院神经外科的医生们以及周围县市的基层医院建立了很好的联系,他们多次赴基层医院讲课,传播科普知识。其中风餐露宿、车马劳顿的辛苦不言而喻,但确是在中原大地上播撒了一片深情!

梁建涛在颐和医院神经外科建立了全套的规章和学习制度,在全院大会上做了医学人文方面的报告,把宣武医院的人文精神带到了郑州,全科上下都非常喜欢梁建涛。这样的医生怎么可能不获得病人的信任?

一次梦魇般的手术

2014年12月24日,基督教的平安日,老于就是在这一天接受手术的。但平安日不平安,老于因术中颈内动脉破裂,急性脑膨出,术后再也没有醒来……

作为老于的主刀医生,我一直在犹豫,到底该不该在公开的出版物里撕开患者、医生心中共同的伤口,来讨论那次刻骨铭心的失败。对我而言,老于事件不堪回首,是我心中永远的痛;对于老于一家,这次手术更是一场灭顶之灾,一场拂之不去的噩梦。

然而,高精尖的神经外科手术确实就像在刀尖上舞蹈,一旦有闪失,轻则致残,重则致死,手术风险不容小觑。一个神经外科医生,在治愈疾病后享受崇高职业成就感的同时,也不得不承认,在病魔面前,在其职业生涯中,几乎不可能不遭遇手术失败。

当下,在涉及医疗领域的宣传中,存在一种报喜不报忧的倾向,好像医学对病魔已经攻无不克、战无不胜,从而给百姓一种错觉:医学已经非常发达,发达到对任何疾病都可以药到病除、手到病除,再难的手术似乎都没有风险。

只听说过成功,没听说过失败,只接受成功,不接受失败,这既不客观,也很危险。有鉴于此,我专门把这个失败的病例拿出来,供医生同行和普通读者一起思考……

老于来自黑龙江鸡西市下属的一个县级市。那里是中国最东面的城市之一,临兴凯湖与俄罗斯隔水相望。老于是一位乡镇干部,爱人是一位护士,独生儿子已婚,三岁的小孙女天真无邪。三代五口,家庭和睦,其乐融融。他们收入不高也不低,生活平静而惬意。

2014年12月,57岁的老于因为看东西重影(医学术语叫“复视”)而就医,CT、磁共振检查诊断为“左侧海绵窦肿瘤”,并辗转于同年12月22日住进宣武医院神经外科三病区,12月24日接受手术。

在宣武医院神经外科,为保障患者的安全,专门有一套严格的手术预案制度。即在手术当天早上,全科要对拟行的每一个手术进行集体审核、把关。讨论内容包括:患者的基本情况、症状、体征、影像学资料、诊断及鉴别诊断,以及为什么要给患者手术?打算如何做?术中及术后有什么风险?如何规避及处理?如果原来的治疗方案有纰漏,大家会群策群力完善治疗方案;如果治疗方案有较大的漏洞,就会暂停手术,限期整改;如果存在过度治疗等原则性问题,则会永久性停止手术。

这天上午,按照惯例,手术预案审核由凌锋教授主持,全科医生连同进修医生、研究生等几十位医生一起参加。

根据老于磁共振检查结果,诊断首先考虑颅内胆脂瘤,这是一种先天性的良性肿瘤,供血不丰富,质地比较软,生长速度慢,相比神经鞘瘤、脑膜瘤等,手术相对简单。

但老于的肿瘤位于海绵窦内—这是颅内最危险的区域,它解剖结构复杂,神经密布,动脉主干穿越其中。该区域在30年前尚属手术禁区。所以,老于的手术难易参半,总体讲,属于难度较大的手术。

凌锋教授不无担心地问了很多问题,包括解剖结构、肿瘤与血管的关系、手术策略和应对方案等,最后在“一定要注意肿瘤与颈内动脉的关系,有什么问题及时汇报”的叮嘱中通过了手术预案。

预案审核过程中,全科医生都没有对胆脂瘤的诊断提出异议,因为肿瘤的影像学特征太像胆脂瘤了。狡猾的病魔骗过了所有医生的眼睛,也把老于引入了万劫不复的深渊……

另外,那天还有一个特殊情况是,颅底中心主任鲍遇海出差,不在北京。

无影灯下,手术按部就班、有条不紊,切皮、开颅、切开硬膜、分离脑池,等到肿瘤暴露后,我心里不由咯噔一下:肿瘤灰白,质地坚硬,状如条索,和周围结构粘连不清,不是术前考虑的胆脂瘤,而是另外一种肿瘤—神经鞘瘤。

如果术前知道是神经鞘瘤,在鲍遇海主任外出的情况下,当天肯定不会安排这个手术。怎么办?我当时的想法是:尽管肿瘤性质变了,难度也有所增加,但总的治疗策略并没有改变,手术切除仍然是治疗的首选。至于难度增加,我自信地认为,还没有到不得不停止手术的地步,继续做吧。

手术小心翼翼地继续进行,我左手持吸引器,右手或拿双极电凝或拿显微剪刀,肿瘤被一小块一小块地切除。突然,吸引器头端划过处,发生动脉出血。

原来是因反复使用而磨损的吸引器头端,像个不规则的刀片一样在颈内动脉上划出了一个小口。刚开始动脉破口并不大,出血并不多。此时我倒还比较镇定,因为在以往的手术中,我和鲍遇海主任多次处理过颈内动脉破裂或动脉瘤破裂的汹涌出血,鲍主任每每都能化险为夷。

我打算先采用动脉瘤夹临时阻断颈内动脉,再缝合或以肌肉修补动脉破口,但此时颈内动脉周围都是肿瘤,根本无法看到它的行程和周径,反复调试动脉瘤夹都无法阻断颈内动脉,反而因为反复操作将动脉破口撕得越来越大,出血越来越汹涌。

我嘱咐观摩手术的医生压迫同侧颈部动脉,试图阻断或减少颈内动脉血流,然后用小块肌肉封堵破口,再用医用胶水固定,但也未能成功。

听着监护仪的频频报警声,患者的心率越来越快,血压越来越低,我开始紧张了,赶紧打电话向凌锋主任汇报术中情况,并请求技术支援。

尽管麻醉师紧张地快速输液、输血、升血压,但仍然无法阻止血压越来越低。显微镜下,出血就像完全拧开的水龙头,咆哮着,旋转着,汹涌着,肆虐着……夹也夹不住,压也压不住,一根最粗大的吸引器也无法及时清除手术野的出血,血管破口即刻淹没在血泊中……

出血完全失去了控制,随之发生了神经外科手术最可怕的局面——急性脑膨出:血流入了脑组织间隙,脑组织像发面馒头一样瞬间肿胀,膨出的脑组织比骨缘高出大概2厘米,锥形的手术野越来越小,直至完全闭合,而此刻深处的颈内动脉仍然在出血……

我心头一凉:完了,完了,老于这下非死即残。做了十多年的神经外科医生,虽经历过许多手术险情,但作为主刀医生遭遇这种梦魇般的惨状还是第一次,我的内心充满恐惧、慌乱、无助和绝望……

等到凌锋教授和血管急诊组的李桂林主任赶到手术室,事情已经发展到不可逆转的地步,继续切除肿瘤已经不再可能,当下最紧急的是止血。

桂林主任接替了几近崩溃的我,在凌锋主任的指挥下,最后以肌肉压迫止住了血,然后敞开硬膜,弃去骨瓣,缝合头皮,结束手术。

凌锋教授又安排介入中心的朱凤水主任,在杂交手术室给老于做了脑血管造影,结果还不错,显示术中出血的颈内动脉还通畅。她又联系了ICU的徐跃峤主任,对老于的后续治疗做了安排。晚上在ICU做了CT,显示颅内有巨大血肿,又到手术室清除了一次血肿。整整一天,在凌锋教授的指挥下,神经外科前后有十多位医生投入老于的各种治疗中。

晚上11点,凌锋教授打电话给我,询问了老于的情况,同时也嘱咐我要注意休息。持续一整天精神紧张、情绪压抑,我再也控制不住,在电话里对凌锋教授号啕大哭,就像一个闯了大祸的孩子在妈妈面前大声哭泣一样,哭泣里有恐惧,有懊悔,有挫败,有自责,以及对病人深深的愧疚……

老于事件,也让我切身体会到遭遇突发情况时团队的支持是多么重要,不仅是技术上的,更是精神上的、心理上的,团队协作让我们感到不再孤单、不再无助。

老于事件,从程序、法理角度分析,当时的医疗行为基本上没有什么大的纰漏:

(1)我是副主任医师,有资格独立手术,不可能保证每一台手术都由鲍遇海主任那样的顶级高手来做;

(2)术前科室讨论并通过了手术方案;

(3)术前术中诊断不一致的情况偶然会遇到,谁也不能保证术前诊断100%准确;

(4)神经外科是高风险专业,谁也不能保证手术100%安全,更何况是海绵窦区手术;

(5)术中不存在明显的违规操作;

(6)术中出现突发情况时我也向科室做了汇报;

(7)凌锋主任动员了几乎全科的力量来应对突发情况。

如此分析,老于事件似乎是一个偶发事件。程序上无懈可击,手术结果却非常糟糕。这确实也是手术本身客观存在的风险概率,术前需要和患者家属反复沟通,需要他们做好各种心理准备。

但如果拷问自己的良心,老于事件真的完全不可避免吗?

(1)尽管老于的影像检查提示首先考虑胆脂瘤,但事后再仔细阅片,其实也有不支持胆脂瘤的蛛丝马迹,而我作为主刀医生,有责任研判、怀疑这些细节,但这些细节被忽视了;

(2)明明知道海绵窦区手术风险比较大,胆脂瘤也好,神经鞘瘤也罢,是不是都可以等鲍遇海主任外出回来再做手术,这样患者的安全更有保障?自己是不是存在一种心理上的自大?

(3)反复使用、出现磨损的器械有时恰恰就是一把伤害神经血管的利器,使用前是否应该检查一下?

(4)如果刚开始出血不太汹涌时就向凌锋主任求助,应该就不会发生急性脑膨出,不会出现老于的重度致残,当时为什么没有早点汇报?(5)如果手术技能再精湛一些,是不是就不至于狼狈如此了?……

如果把老于事件当作一次安全事故,事故发生的背后其实有一个安全链条,斩断链条中的任何一个环节,也许都可以避免事故的发生。

航空领域有一个关于安全飞行的海恩法则,即每一起严重事故的背后,必然有29起轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。

海恩法则告诉我们,事故的发生看似偶然,其实是各种因素积累到一定程度的必然。任何重大事故都有端倪可查,都是经过萌芽、发展到发生这样一个过程。如果每次事故的隐患或苗头都能受到重视,那么每一次事故都可能避免。老于事件是不是验证了海恩法则?这次事件在一定程度上是不是可以避免?

老于一家人淳朴善良,尽管住院期间难免有一些情绪,但医患之间没有发生过任何冲突。作为主刀医生,我发自内心地对老于一家表示歉意及内疚——尽管不存在主观上的故意,但在客观上,手术是导致老于重残的最直接原因。我没有对家属隐瞒过什么,也没有刻意为自己撇清、辩护、开脱,医疗上的对与错自有第三方来裁定。

2015年春节,冰天雪地,老于的爱人(我也叫她“大姐”)守着重病的老于,留在北京。在举家团圆的日子,他们和远在黑龙江的儿孙千里相隔。他们看病已经花了很多钱,想想也非常凄凉,我塞给了大姐5000元钱。我谁都不代表,只代表我自己,甚至不代表医生身份。我只想尽可能让她在寒冷的冬天在心理上能感觉到一丝温暖。

2015年3月,我即将去和田援疆,为期一年。临行之前,我把老于托付给了同病区的心地非常善良的陈革主任和李茗初大夫。和老于、大姐告别时,我悄悄给她留下3000元钱。

援疆期间,我偶尔也会给大姐打个电话、发个短信,询问一下老于的情况;给科室、病区邮寄新疆干果时,也会特意给她邮寄一份。

老于在宣武医院一共住了10个月,最后经医调委(医患纠纷人民调解委员会)协调,补偿50多万元后出院回家。他出院时仍然昏迷,呈植物人状态,一直至今。按照比例,我也承担了5万元的补偿费用。

老于回黑龙江后,隔些日子,我仍会打听一下他的情况。老于病情有什么变化时,大姐也会征求我的意见。时间会平复人的情绪,现在大姐逐渐从阴影里走了出来,电话里聊到小孙女时也会发出短暂的笑声……

老于事件过去两年多了,我经常想起他,也一直想剖析、梳理、记录我内心曾经经历过的恐惧、绝望、无助、挫败、懊悔、自责、歉疚以及对神经外科医生这个职业的思考。

《用心》这本书希望以纪实手法来记录凌锋教授团队和患者之间的故事,尽管老于事件是个悲剧,是每一位神经外科医生都唯恐避之不及的悲剧,但为了使其他医生通过这个悲剧来避免以后的悲剧,我还是郑重地选择了它。

老于事件留给我也留给所有外科医生两个刻骨铭心的启示:

医疗安全极其重要,无论是对于患者、家属,还是对于医生。做医生要“如履薄冰,如临深渊”。

医学人文也非常重要,但人文只有与过硬的技术相结合才会更有意义。

补记一

在写作本文时,我又电话了解了老于的近况:仍处于昏迷状态,病情总体稳定,偶尔会有抽搐、发热。

大姐是护士出身,除她之外,还需要常年雇用一位护工。在黑龙江鸡西,护工的工资水平大约每月3000元。老于气管持续切开,靠胃管进食,每月的治疗费用大约2000元。老于两口子原来住的是平房,比较潮湿,为了利于康复、便于照顾,儿子接老两口与儿媳、孙女一起挤在一个78平方米的房子里。儿子、儿媳非常孝顺,6岁的孙女有时还会帮奶奶一起照顾爷爷。一家人患难与共,艰难度日。

2017年7月28日

补记二

2017年9月2日,大姐短信告诉我,老于去世……

老于走了,在经历了术后983天的昏迷后悄无声息地走了,我不知道老于走的时候内心有无牵挂,有无遗憾,但可以肯定的是,老于把无尽的牵挂和遗憾留给了家属,也把无边的自责和歉疚留给了医生……

作者补记

梁建涛每每谈起老于都非常难受。当他在电话里跟凌锋教授大哭时,凌教授非常能理解梁建涛的心情,因为她也有同样的经历。那段刻骨铭心的教训,凌教授写进了她给梁建涛翻译的著作《三叉神经痛》的序里。

“我之所以看到此书心被撞击了一下,是因为20年前我曾经做过一个失败的三叉神经微血管减压手术,病人因此失去了生命。这是我心中永远抹不去的阴影和痛!

“我十分清楚地记得那是一个中年女性,因三叉神经痛而找我治疗。我虽然是第一次做这种手术,但在国内外的专业会议上、杂志和文章中都已了解很多,术前我也仔细复习了各种文献和解剖过程,我信心满满地上了手术台。

手术也进行得很顺利,只是在暴露三叉神经时有一条小静脉横在术野内。我仔细判别了它的位置和特征,确认不是岩静脉,于是就烧断了这根‘拦路虎’。谁知术后病人再次昏迷,CT显示小脑肿胀明显。虽然经过各种抢救,病人还是没救过来。

不管病人家属责怪还是宽容,我都不能原谅自己!为什么会去烧断那根血管?我对大脑的认知到底还缺多少?学无止境啊!如果那时有这么一本书,我一定会认真地从头读到尾!心中的敬畏之心和知识强度会增加很多!

“事后,我从许多文献上读到,多数小脑静脉烧断没有大关系,但有1%的病人会发生不同程度的小脑梗死。这该死的1%!为什么会发生在我的病人身上而变成了100%?!在这本书中,我也看到了有关这方面的详细描述。如果当时有这本书,会让多少医生少走弯路,又会让多少病人获益!

“这件事对我的打击很大,曾有一段时间,我甚至怀疑自己是否还能当一个神经外科医生。为此,我专门去了台湾花莲,拜见了证严法师,向她倾述了我的苦恼。她静静地听完我的述说,然后轻轻地说:‘人哪,命是天定的,医生只能去帮助,不能去改变。只要你尽力就行了。’

我顿时释然,心中像放下了一块大石头。‘尽力’二字,也从此留驻心头。

尽力就是用心,我又求国学大师饶宗颐先生为我写了‘用心’二字挂在我办公室,并为科里制订了‘如履薄冰,如临深渊,全力以赴,尽善尽美’的科训,同时建立了每天早晨开手术预案会议的制度,这一坚持就是17年!我唯恐有一处没想到而给病人带来灭顶之灾,唯恐忽略了一个细节而让病人发生不测!

“就在为此书酝酿序言时,我在网上看到一篇文章:《每个医生心中都有一块墓地》。这篇文章在网上被迅速转发,一天之内,我收到了三四个人转来的链接,可见它在医生的心中引起了多大的共鸣!文中阐述了一个神经外科医生在手术中发生不测的过程,他的心情无比沮丧和灰暗—那种难以言状的挫败感,就像是参加自己的葬礼。

“医生都有悲天悯人的情怀,谁不想把病人治好而成为‘大英雄’?但除了医生的双手,似乎还有一只无法掌控的上帝之手,主宰着病人的命运。这就是医学的未知。医学是一个不确定的科学,人类对人体的了解太少了,几乎是微乎其微!太多的个体不一样,太多的状况会发生,太多的系统要自衡,我们由此对生命充满敬畏,唯有学习、学习、再学习!

“在今后那些艰险无比的手术中,天堂和地狱还是会‘近在咫尺’。医生的心中有一块永久的保留地,安放着那些再未苏醒的患者。我们无时无刻不在那里为这些亡灵祈祷。祈祷使我们痛定思痛,祈祷使我们认真总结,祈祷使我们更加坚强,祈祷使我们永远敬畏生命。我们会更快地成长,更努力地学习,永远为着下一个病人,愿他们健康地走出医院, 愿我们心中的墓地少一块石碑。”

《心中的墓地》/ 神经外科博士研究生任健 绘

援疆岁月中的一次生命抉择

2015年5月12日15:30,新疆维吾尔自治区和田市人民医院,值班医生拿着一张头部CT片,急匆匆地从急诊科跑回神经外科。

患者男性,34岁,维吾尔族,突发剧烈头痛两小时,目前神志模糊、频繁呕吐、烦躁不安。头部CT显示是一种特殊类型的颅内出血——蛛网膜下腔出血,高度提示颅内动脉瘤。

患者随时有可能再出血,生命危在旦夕。

和田市人民医院神经外科主任阿里木江凝视着CT片,眉头紧缩,表情凝重,继而转头客气地问我:“梁老师,您说怎么办?”

阿主任年长我1岁,维吾尔族,高大魁梧,仪表堂堂。1997年毕业于西安医科大学,担任和田市人民医院神经外科主任已有十余年,神经外科常见疾病的诊治经验非常丰富,在颅脑外伤、高血压脑出血等领域能够独当一面。

动脉瘤不是肿瘤,而是在血管壁上鼓起的一个泡,好比年久失修的自行车车胎上鼓的包,一旦破裂,就会发生致命的颅内出血。颅内动脉瘤号称“颅内不定时炸弹”,在憋气、用力、情绪激动等情况下会突然破裂。

动脉瘤不是肿瘤,而是在血管壁上鼓起的一个泡,好比年久失修的自行车车胎上鼓的包,一旦破裂,就会发生致命的颅内出血。颅内动脉瘤号称“颅内不定时炸弹”,在憋气、用力、情绪激动等情况下会突然破裂。

一旦破裂,大约1/3的患者死亡,1/3的患者致残,只有1/3的患者经过治疗会基本恢复。而且,一旦出现第一次破裂,近期再次破裂的可能性就会非常大。因此,蛛网膜下腔出血的治疗原则是:尽量减少搬动、转运,尽快做脑血管造影检查;如发现动脉瘤,应该像工兵排地雷一样,尽快“消灭”它(或开颅手术夹闭,或血管内栓塞),以防再出血。当然,颅内动脉瘤的处置对医院的硬件设备要求比较高,比如血管造影机、手术显微镜和全套的显微手术器械等。

一旦破裂,大约1/3的患者死亡,1/3的患者致残,只有1/3的患者经过治疗会基本恢复。而且,一旦出现第一次破裂,近期再次破裂的可能性就会非常大。因此,蛛网膜下腔出血的治疗原则是:尽量减少搬动、转运,尽快做脑血管造影检查;如发现动脉瘤,应该像工兵排地雷一样,尽快“消灭”它(或开颅手术夹闭,或血管内栓塞),以防再出血。当然,颅内动脉瘤的处置对医院的硬件设备要求比较高,比如血管造影机、手术显微镜和全套的显微手术器械等。

我盯着CT片上的蛛网膜下腔出血,内心思绪万千。我没有正面回答阿主任的问题,而是反问:“这种情况,以往咱们怎么处理?”

阿主任一脸尴尬和无奈,不无歉意地说:“咱们和田医疗条件比较差,目前还没有开展脑血管造影检查,更没有动脉瘤栓塞的条件。六年前曾做过一例开颅动脉瘤夹闭术,但效果不好,病人术后再也没有醒来。从此以后,这种手术就再也没有做过。六年来,类似的病人只能转到乌鲁木齐,唉……”

2015年3月10日,我作为北京市第八批第二期援疆医生,告别家人、同事、朋友,代表北京市、代表宣武医院来到和田,执行为期一年的援疆任务。

新疆具有“三山夹两盆”的特殊地形:“三山”即北面的阿尔泰山(靠近俄罗斯、蒙古国),南面是高大巍峨的昆仑山,中间是将新疆分隔成南疆、北疆的天山;“两盆”即北面位于阿尔泰山和天山之间的准噶尔盆地,南面位于天山和昆仑山之间的塔里木盆地。

和田位居塔里木盆地南端,南邻昆仑山,北连塔克拉玛干沙漠,地域面积约24万平方公里,人口240多万,真正属于地广人稀。和田地区共有22个民族,其中维吾尔族人口占96%,汉族人口占3.5%。和田是中国离北京最远的城市之一,也是中国最穷的城市之一。

我所在的和田地区人民医院是一所三甲医院,神经外科承担着大量脑外伤、高血压脑出血的救治,但手术设备相对简陋,难以完成复杂的手术。

可将患者从和田转往乌鲁木齐又谈何容易?和田到乌鲁木齐,相距1300公里,相当于北京到上海的距离,中间是中国最大的沙漠——塔克拉玛干沙漠,面积达33万平方公里,相当于江苏、浙江和福建三省的面积总和。重症患者无法坐火车,没有条件坐飞机,只能乘坐救护车穿越茫茫沙漠,长途跋涉,一路颠簸……这对于需要制动和尽快治疗的颅内动脉瘤患者而言,无异于将其置于更加危险的境地,途中随时可能因动脉瘤再出血、脑疝而命丧荒漠。这也是令阿主任痛心也无奈的原因。

从动脉瘤的治疗原则看,患者留在和田进行手术最安全,但和田人民医院的硬件设施又无法保证手术安全。身为援疆医生、需要对患者命运做出抉择的我,深深陷入了两难境地……

该手术的最大风险是术中动脉瘤破裂出血。在和田处理颅内动脉瘤,我最担心的是手术显微镜。

世界显微神经外科发端于1957年,经过近60年的发展,显微镜的成像、照明、放大、自动平衡系统等已经非常发达。如果在省级医院,术中要调节显微镜的位置,术者单手、实时调节就可以做到,非常方便。

而和田人民医院神经外科的手术显微镜是30年前的蔡司S7显微镜,调节平衡完全靠手动。如果术中想改变一下显微镜的投照方向,需要术者和助手两人四手同时工作:术者双手固定显微镜;助手双手先松动,而后旋紧多个螺丝。

这个过程没有一分钟的时间不可能完成。如果术中动脉瘤出血,这一分钟足以让患者发生失血性休克或急性脑膨出甚至死亡。尽管距离黑龙江老于的手术已四个月有余,但术中颈内动脉大出血的惨状仍历历在目,老于的音容笑貌,术中的无助、梦魇般的感受,未曾有一天不伴随着我、折磨着我。

除了手术显微镜外,显微器械数量不足、动脉瘤夹型号不全,以及麻醉、护理应对动脉瘤手术的经验不足等,都是手术安全的不利因素。如果把患者留下来,手术顺利还好,一旦手术出现意外,病人非死即残。这会不会给我个人、给宣武医院、给北京援疆指挥部、给北京市甚至给民族关系造成不好的影响?

如果找一个冠冕堂皇的理由,比如“和田条件有限,无法开展颅内动脉瘤手术”,让患者转往乌鲁木齐,这完全符合惯例,也符合北京市卫计委对援疆医生的希望和要求——“根据当地的实际条件,因地制宜、安全地开展工作”,我还能把身上的责任、风险撇得干干净净。

可作为一名神经外科医生,我深深知道,对于这位年仅34岁的患者而言,此时辗转千里究竟意味着什么:他将如茫茫大海上的一叶孤舟,风雨飘摇,命悬一线,生命之花随时可能凋谢……

明知山有虎,偏向虎山行。若听任他穿越沙漠,踏上一条前途未卜的不归路,尽管不会有人来追究我的懒政怠政、不作为,但我会深深自责,会深感对不起“医生”这个称呼,对不起援疆医生肩上的责任。我觉得我们应该帮他,尽管手术不能保证万无一失,但总比他转院到乌鲁木齐安全一些。

良久,我对阿主任说:“我倾向于把患者留在和田尽快手术。咱们一起帮他一把,您觉得怎么样?”

阿里木江主任看了我一眼,眼神里闪过一丝惊愕、一丝犹疑。他顿了一会儿,才兴奋而坚定地说:“好,现在我就和家属谈。”

我非常理解阿主任眼神背后的内心活动。先是惊愕:六年来所有的动脉瘤患者都转走了,今天怎么要反其道而行之?后是犹疑:动脉瘤手术虽然不能算特别复杂的手术,但在装备落后的和田,这也算是风险重重了,一旦出现意外,患者非死即残,您行吗?继之是兴奋和坚定:作为一名医生,有谁愿意在疾病面前俯首称臣,听任病魔肆虐?

风险重重,事关重大。我向宣武医院神经外科凌锋、张鸿祺、鲍遇海三位主任做了汇报、请示,他们一致同意我将患者留在和田手术的方案,并告知了很多注意事项。

总的治疗方案已经确定,接下来准备战术细节:

和田不能做脑血管造影检查,我请来自北京肿瘤医院影像科的援疆医生高顺禹主任为患者做了头部CTA(CT血管造影),明确诊断患者为前交通动脉瘤;与阿主任及手术室护士长到手术室库房找出了尘封六年的动脉瘤夹和动脉瘤夹钳,重新消毒备用;同阿主任反复调试、练习S7手术显微镜的平衡调节系统,以保证手术能够流畅进行……

5月13日上午,我们为患者做了开颅动脉瘤夹闭术。

术中我们一板一眼,稳扎稳打,小心翼翼,不急不躁……手术非常顺利,安全地排除了颅内的“不定时炸弹”,也没有出现术前担心的术中动脉瘤破裂出血的情况。患者恢复如初,出院时紧紧握着我的手,双眼满含感激、尊敬和友好。尽管只有一句“热合买特”(谢谢你),但对于一位医生而言,这已经足够了。

梁建涛与和田人民医院全体医护人员合影

从2015年3月1日到12月31日的10个月里,和田人民医院神经外科9位医生、19位护士、42张病床,共收治住院病人1211人,手术332例,以脑外伤和脑出血为主。52例中高难度的手术,由我和大家共同完成,包括颅脑外伤、颅内动脉瘤、脑膜瘤、胶质瘤、转移瘤、垂体瘤、胆脂瘤、脊膜膨出、脑膜膨出、三叉神经痛、面肌痉挛、听神经瘤、Chiari畸形、椎管内肿瘤等。

2015年,我们完成了和田地区第一例脑室肿瘤切除术、第一例丘脑肿瘤切除术、第一例嗅沟脑膜瘤切除术、第一例听神经瘤切除术,完成了4台近6年未曾开展的颅内动脉瘤夹闭术。首次开展了俯卧位手术,首次开展了后纵裂入路、额眶入路、Telovelar等手术入路。5月,受邀到新疆维吾尔自治区人民医院神经外科为该院职工的父亲做了开颅手术。6月,一位乌鲁木齐患者通过网络得知我在和田援疆,从乌鲁木齐千里投奔到和田,选择我为她做开颅手术。

看着本地患者不再需要穿越茫茫沙漠就能得到治疗,我非常高兴,非常有成就感,深深感到自己作为医生的价值所在和被人需要的幸福。

大美新疆,让人流连忘返;援疆生活,令我回味无穷。

援疆医生的使命结束了,但作为内地与新疆之间文化使者的使命才刚刚开始,虽任重而道远,但有必要为之,我也乐意为之……

本文来源:《用心》

本文作者:孙晓飞

版权申明

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