10天3位青年医生猝死 竟是一根血管引发的麻烦

原标题:10天3位青年医生猝死 竟是一根血管引发的麻烦

6月30日,北京同仁医院的一位青年医生王辉不幸猝死,年仅32岁;在王辉医生去世前两天,6月28日,河南省肿瘤医院乳腺科副主任医师张恒伟突发心梗不幸离世,享年48岁。7月4日下午,中南大学湘雅医院青年副教授肖育众被发现晕倒在实验室,送医抢救无效去世!短短10天里,接连3位优秀的青年医生去世。

摆一摆数据更可怕:每年全中国有55万人猝死,平均一分钟一个。 而所有这些死亡背后,大多是一根血管在作妖。

福斯曼:无畏的先行者

这根血管,就是我们偶尔会提起的冠状动脉(Coronary Artery)。

70%的猝死是心源性猝死,而心源性猝死,绝大多数与冠状动脉病变有关。那么,这些冠状动脉到底哪里出了问题呢?

人们常常把心脏比作人体的发动机,不过跟发动机比起来,心脏有两个明显不同:第一,发动机的位置很显眼,而心脏的外面有心包,心包的外面有胸骨,胸骨的外面有肌肉和皮肤,不要说摸想看一眼都难;第二,发动机可以停,心脏不能停……

心脏(图片来源:WebMD)

心脏停搏1分钟内,抢救成功率是90%;超过5分钟,便下降到不足一半;超过6分钟,大脑就会出现不可逆转的损伤,乃至死亡。所以,在很长一段时间里,医生们面临着非常尴尬的局面,要想知道冠状动脉怎么了?要么对患者进行开胸检查,承担谋杀的风险;要么只好等病人死了之后,进行尸体解剖。

直到医生沃纳·福斯曼(Werner Forssmann)决定做一个实验。

福斯曼(图片来源:nobelprize.org)

沃纳·福斯曼在医学院读书的时候,见到一幅版画,版画记录了法国生理学家埃蒂内·马勒和奥古斯特·肖弗的实验。他们对心脏内压产生兴趣,用一根导管,从马的颈静脉,伸到马的心脏内,顺利完成了测量。

福斯曼见到的画(图片来源:de.wikipedia.org)

看到这里,他沉思:马的心脏可以承受导管的刺激,没有“罢工”,那么人的心脏呢?

福斯曼打算验证一下。他哄骗了一位好心的护士做自己的助手,以免情况不妙时可以及时抢救,趁其不注意,他将自己麻醉后切开手肘、分离出静脉,插入了一根导管,随后,在X光机的照射下,一点一点把导管送到了心脏里。

实验的结果是……他没死!

索尼斯:意外的发现

这个实验表明,人类的心脏也可以忍耐导管的刺激。随后,他又通过大量的实验找到了碘化钠。碘化钠跟他用的钡餐一样,属于造影剂,在X光机下都清晰可见。

绕开肌肉、胸骨,把导管插到患者心脏里,注射碘化钠,便能查看患者的血管情况。这个发现为他捧回了一个诺贝尔奖,也开启了轰轰烈烈的心脏介入治疗之门。

福斯曼在实验中拍摄下的图像(图片来源:Journal of Molecular Medicine)

有了福斯曼的实验案例,其他医生纷纷也开始了自己的进一步研究。梅森·索尼斯(F. Mason Sones)便是站在福斯曼肩膀上的那个人。他为了给自己的设备——一台增强版X光机腾出地方。在自己的诊所里,挖了一个大坑,便于更好地观察患者的心脏影像,又在大坑里挖了一个小坑,蹲在患者身下,把潜望镜当作观察工具。

索尼斯(图片来源:The Annals of Thoracic Surgery)

索尼斯的设备(图片来源:The Pharos)

1958年,他在为一位患者进行心脏造影时,意外发生了。为了全面查看患者的心脏状态,必须让患者转身。而在转身的过程中,心脏导管的开口滑落到了冠状动脉中,而遵照他嘱咐给患者心脏注射造影剂的助手对此浑然不觉,仍然按照规定流程注入了30毫升造影剂。

索尼斯吓坏了,“冠状动脉可以承受这么多造影剂吗?如果不能,冠状动脉发生痉挛患者极有可能死去。”

法瓦洛罗:另辟蹊径

幸运的是,这一切没有发生。患者安然无恙,索尼斯也因此将心脏介入治疗带上了一个新的台阶。

既然冠状动脉能承受造影剂,那么,学者们就可以通过造影观察它。从1958年到1962年,索尼斯进行了一千例冠状动脉造影,详细研究了冠状动脉的结构。

冠状动脉分为左右两支,右支负责右心房、右心室的供血,左支负责左心房、左心室的供血。左心室负责把血液送往全身,负担最重、需氧最多,因而,左冠状动脉更为粗大,有更多的分支。随着年龄的增长,脂肪会在冠状动脉里堆积,引起血管粥样硬化,进而导致血管变窄、心脏供血不足,也就是我们常说的冠心病(coronary artery disease,CAD)。

冠心病(图片来源:世界卫生组织)

除此以外,还有一种更为凶险的情况:左冠状动脉一旦发生病变,可能会连累窦房结。窦房结受累心脏便有可能停搏,引起心源性猝死。

有了索尼斯的样本,他的同事勒内·赫洛尼莫·法瓦洛罗(René Gerónimo Favaloro)很快想到一个修复冠状动脉的方法。

法瓦洛罗与索尼斯(图片来源于网络)

冠状动脉狭窄?此路不通,走旁路就是了—— 从患者的腿上,取一段血管,绕过冠状动脉的狭窄处,恢复心脏的供血。这就是我们今天常说的心脏搭桥手术(CABG) ,至此,整个医学界都松了一口气,“终于有了一个治疗冠状动脉病变的办法了!”

搭桥手术的原理(图片来源:搜狐)

格鲁恩齐克:超越的意义

但有一个人不满意。

安德烈亚斯·格鲁恩齐克(Andreas Grüntzig)医生,从医多年他对患者充满同情,愿意站在患者的角度思考问题。 常常有患者问他,对于冠心病,有没有不吃药、不手术的治疗办法?听到这样的询问,格鲁恩齐克当然知道,做一次心脏搭桥手术意味巨大的风险和昂贵的手术费。

30岁那年,格鲁恩齐克又遇到了一位询问他冠心病的患者,与其沟通时,患者不解地问:“冠心病就是冠状动脉被堵死了,家里的水管也有时会被堵,那些水管工铁刷子刷一刷,便能继续用了呀,血管为什么不行?”听了患者的疑问格鲁恩齐克茅塞顿开。如果这是一部电影,此时此刻背景音乐已经响起来了。

如我们前面所说,冠状动脉分为左右两支,每支又有不少分支,各自为特定的心肌供血。对于那些严重的堵塞,手术确实是优秀的解决方案,但对于那些不算太严重的堵塞,真有必要这么折腾吗?

格鲁恩齐克(图片来源:pcronline.com)

为了找到适合血管的“刷子”,格鲁恩齐克查了一些资料,发现了一个很有意思的研究。1963年,美国的查尔斯·多特(Charles Dotter)遇到一位骨盆动脉阻塞的患者,在为患者进行检查时,他不小心用导管把阻塞捅开了……

骨盆动脉可以,冠状动脉应该也可以吧?如果不能把脂肪刷掉,那么挤开脂肪、血管,为血液开辟足够的流动空间,也是可以的。但这种工具必须足够小、足够轻。

格鲁恩齐克在苏黎世进行了大量调查,寻访周围的工厂,终于用聚氯乙烯,制造出了一种合适的“刷子”——这种“刷子”由两部分组成,一部分是常规的导管,另一部分是在导管顶端,有一个小气球。

气球最初是扁的,随着导管进入患者体内,一旦找到血管粥样硬化的部位,往气球里鼓气,气球就会膨胀,气球膨胀了便能挤开脂肪、扩张血管。

格鲁恩齐克的设备(图片来源:NIH)

实验原理(图片来源:NIH)

在自己的厨房进行了数百次操作之后,1977年,导师同意他走上手术台,如果不成功,还有心脏搭桥手术可以补救,结果实验大获成功。

为了证明这种治疗的安全性,他甚至让同事对自己动手,5点钟躺上手术台,7点钟就像没事儿人一样跟爱人参加科里的舞会。

西格沃特:最后的加固

从1978年到1985年,格鲁恩齐克进行了数千例手术,让大量患者可以免除手术之苦。

1986年,格鲁恩齐克因为飞机失事而不幸罹难。在生命最后的时刻,格鲁恩齐克指出,自己的手术方式并不完美。扩张的血管,很可能会回弹,再度变得狭窄。幸好,没过多久,西格沃特(Ulrich Sigwart)补齐了最后一个环节。

西格沃特出生医学世家,祖祖辈辈都跟心脏打过交道。格鲁恩齐克实验成功之后,便制作了一批球囊导管,送给各地医生,其中正有西格沃特。

西格沃特在为球囊导管惊叹的同时,也在治疗中发现了“再狭窄”的问题。血管有一定的弹性,可以扩张,也可以回弹。前者是球囊导管治疗冠状动脉狭窄的基础,后者则是术后患者会出现再狭窄的原因。那么,能不能用刚性结构,抵御血管的收缩呢?

西格沃特从隧道中得到灵感,效仿隧道内部波纹钢制作的拱形结构,在格鲁恩齐克的气球上,裹了一层金属网。这层金属网一开始附着在气球表面,随着导管进入患者体内。鼓气时,气球扩张,金属网随之扩张,将血管撑开;放气后,气球收缩,可以随着导管拉出体外,金属网却不会回弹,仍然在那里,把血管牢牢支撑住,防止再狭窄。

这就是我们今天常说的,心脏支架(PCI)。

西格沃特的发明(图片来源:academic.oup.com)

心脏支架的原理(图片来源于网络)

总结

至此,经过数代人的努力,终于有了检查、治疗冠状动脉病变的方案。 遗憾的是,直到今天,很多人对于心脏支架,仍然存在许多误解。其实,药物、手术、支架,都是治疗冠心病的有效方式,区别只在于应用范围。心脏病数千年的发展史,无非说明了血管堵塞之后,我们只能把修理工作交给医生。

心脏病学先驱(图片来源:《医学史》)。

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