炎症性肠病医患共同决策 —一个循序渐进的过程

原标题:炎症性肠病医患共同决策 —一个循序渐进的过程

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本期文献来源:中华炎性肠病杂志,2019年7月第3卷第3期

作者:朱良如 沈骏

作者单位:华中科技大学同济医学院附属协和医院消化内科(朱良如);上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科,上海市消化疾病研究所,上海市炎症性肠病研究中心(沈骏)

作者介绍

摘 要

单纯以医生为主导的医疗服务不能适应炎症性肠病(IBD)的诊治,医患共同决策(SDM)模式正在成为医疗决策时的主流方向,这是医学伦理学的需要,IBD临床实践的需要,也是IBD慢病管理的需要。目前在我国SDM实施的最大的障碍是医疗资源的可获得性和整体成本。

在我国的国情与医疗环境背景下,实现IBD患者的SDM还需要一个循序渐进的过程。为实现最佳SDM,临床医生除需具备现代医学知识与技能和以患者为中心的沟通技能。患者则要勇于清晰表达愿望,共同寻求治疗共识,在此基础上进行SDM才能做出最适合患者的决策。

正 文

医患共同决策(shared decision⁃making,SDM)是一种临床决策模式,指医疗服务提供者与患者地位平等、信息共享,医生运用医学专业知识,在与患者充分讨论治疗获益与不良反应等的情况下,结合患者的价值观、倾向性及处境后,由医生与患者共同作出的、最适合患者个体的健康决策过程

一、SDM的定义

医患共同决策最早于1972年由 Veatch在“变革年代的医学伦理学模式:什么样的医生和患者角色最符合伦理学的关系?”一文中提出。1982年美国总统生命伦理委员会首次定义SDM。

SDM指医护人员要善于识别并满足患者需要,尊重其选择,患者也要勇于清晰表达愿望,共同寻求治疗策略。知情同意是相互尊重的SDM过程1997年Charles等进一步阐述SDM的概念,指出SDM至少有医生与患者参与和分享信息,双方均说明治疗方案的选择倾向,并最终达成一致。

图:2019年eIBD国际学术会议

“西湖论剑”辩论会现场

沈骏

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二、SDM的重要意义

目前单纯以医生为主导的医疗服务已不能适应现代医疗环境,SDM模式正在成为医疗决策时的主流方向,这也是医学伦理学的需要。

现代伦理学四大原则包括自主、有利、不伤害和公平。医学伦理学中将患者获得医疗照护当作一种人权。在医疗照护中,患者应当被公平对待。近30年来越来越强调尊重患者的自主性,SDM能很好地体现上述伦理学原则,是知情同意的理想状态。

2012年一项针对消化科医生对IBD患者SDM看法的研究发现,超过四分之三的消化科医生认为SDM会提高患者的满意度(强烈同意55%;部分同意37%),采用共同决策可以获得更好的临床结果(强烈同意34%;部分同意46%) 。

认同SDM的消化科医生认为,IBD患者在多数情况下适合SDM,如选择某种具有重大风险或益处的治疗、决定是否进行外科手术、在危及生命的情况下对几种治疗方案做决定和用相对较低风险的治疗方案等。患者可以从更具协作性的SDM决策过程中受益,从而更加充分地理解治疗方案,减少针对治疗计划的冲突,医患关系更融洽,更能提高治疗满意度。

另一方面,患者也希望能积极参与SDM过程。一项纳入1067例IBD患者的调查发现,866例患者(81%)认为积极参与有关医疗选择的决策过程“非常重要”,177例患者(17%)认为积极参与这一决策过程“相当重要”。50%的患者希望与医生在公平的基础上进行密切合作,40% ~ 54%的患者希望了解更多关于疾病和新药方面的知识 。

图:2019年eIBD国际学术会议

“西湖论剑”辩论会现场

朱良如

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加拿大一项纳入200例IBD患者的网络调查也显示,参与SDM的患者满意度更高,焦虑感更低。美国一项纳入102例IBD患者调查发现,参与SDM(n=33)的IBD患者比不参与SDM(n=69)的患者更有可能降低医疗成本(9404美元比25 071美元,P=0.003)。在IBD患者中,SDM还降低了总医疗费用,特别是在开始生物制剂治疗后的6个月内。研究结果说明SDM可以提高患者依从性并降低医疗成本 。

其次,提倡SDM是临床实践的需要。消化科医生在针对IBD的临床决策中,有时并无足够的证据表明获益/风险比值,或该比值依赖于患者的价值观或偏好,因此其临床决策取决于对治疗风险、便利性及费用的考虑,而不仅仅是疗效。在决策中医生需要意识到有效性最优并不总是最合适患者,要在了解患者价值观、经济状况等基础上开展SDM,帮助患者进行决策。

截止至2017年10月,全球共有7种生物制剂被批准用于IBD患者的治疗,IBD患者选择生物制剂取决于多种因素,如生物制剂的疗效、用药途径、用药频率、淋巴瘤发生风险、严重感染发生风险、药物不耐受率、生物制剂作用机制等。

IBD患者对上述因素的重要性排序不同,UC患者依次认为长期缓解率、用药方式/频率、淋巴瘤风险和短期缓解率是影响生物制剂使用的最重要的4个因素,而CD患者依次认为短期缓解率、淋巴瘤风险、用药方式/频率和长期缓解率是前4个重要因素。

IBD患者选择生物制剂高度个性化,几乎无规律可循。医生需要对患者的偏好有充分的了解才能更好地帮助患者进行决策。

最后,提倡SDM是对IBD慢病管理的需要,这涉及患者健康行为的改变。患者自我决策、自我改变非常重要。将患者纳入决策系统,更有利于患者在行为改变中承担更积极的角色。

三、实施SDM的困境

世界卫生组织(World Health Organization,WHO)所提倡的疾病治疗核心质量要素原则简称为STEEEP原则,主要包括6个方面:安全、及时、有效、有效率、公平和以患者为中心。

WHO强调医疗质量的提高依赖于各个国家的医疗背景,医疗公平原则的可行性依赖于不同的医疗体系。例如两个国家可能都将扩大医疗资源的人口覆盖面作为优先事项以提高公平性,但实际的障碍可能不同。

图:2019年eIBD国际学术会议

“西湖论剑”辩论会现场

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在美国,医疗资源如设施、训练有素的临床人员和资金并不短缺,但对单个患者的保险成本负担能力是主要障碍;而在中国,最大的障碍是医疗资源的可获得性和整体成本。因此,医疗方式的选择方法和质量改进与个人和社会医疗保健系统相关 。

各国期望的目标可能是相同的,但实施目标的过程可能不同。因此必须仔细考虑、解读国际规则和实例,以适应世界各地区的具体情况。目前由于我国正在构建完善医患和谐诊疗体系的关键阶段,因此,目前还需要权衡医患决策中医生和患者分工合作的问题。

SDM意味着需要花费更多的时间和患者交流,同时也意味着医患双方需要对疾病具有相近的背景认识。在制定世界IBD照顾质量标准的前期调查中,对我国23家IBD中心的调查结果发现,IBD患者对疾病本身的认识以及受教育程度需要进一步提高;我国IBD专科医生的工作量非常大,只有46%的专科医师能够将一半以上的工作时间花在照顾IBD患者上,诊疗其他消化系统疾病的患者占据了剩余的工作时间,科学研究和医学继续教育也占用了医生较多的精力。

对医患共同决策的认识和文化背景有一定相关性。日本一项纳入1068例IBD患者的全国性在线调查发现,虽然患者认为医患共同决策有相当的必要性,但是当医生和IBD患者同意共享治疗决策过程时,患者依从性的提高是核心问题。患者依从性的提高才能治疗成功的可能性最大化。而医患共同决策的可行性来自于患者的配合、受教育的程度和获得生物制剂的可能

图:2019年eIBD国际学术会议

“西湖论剑”辩论会现场

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一项对2010 ~ 2016年发表的28篇关于医患共同决策的文献进行系统回顾发现,SDM的需求主要集中在与药物和手术相关的治疗决策,以及侧重于饮食调整的非治疗性决策。

影响SDM主要有5个因素:临床症状、医师建议、便利属性、心理社会因素和医疗信息需求。大多数研究发现,症状增多与患者参与治疗决策的意愿呈正相关。医生的建议与患者的选择并不完全一致,对患者来说,症状是影响治疗和非治疗决策的重要因素;对医生来说,其专业性主导了IBD的医疗决策

韩国一项研究显示,虽然58%的患者倾向于SDM,但SDM实施率仍较低,这可能是由医疗保健、患者健康状态、获得决策和信息的途径以及社会人口统计学变量的差异造成的 。

坚信医患共同决策者认为SDM能够提高患者满意度,有助于提高患者的依从性和获得潜在的、更好的治疗结果。但是部分医学专家觉得诊疗时间受限、医保经费缺乏是阻碍SDM执行的因素;如果为SDM提供法律依据,将在执行SDM方面有一定帮助。

但也有部分医学专家对患者的医学和教育背景持有怀疑态度。大部分持这种观点的医学专家对自身所处的临床中心有信心,但对患者满意度和治疗的结果之间较难把握平衡 。

图:2019年eIBD国际学术会议

“西湖论剑”辩论会现场

沈骏&朱良如

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四、小结

与家长式决策、知情决策等其他临床决策模式相比,SDM将患者偏好纳入决策过程中,完善决策过程,提高决策质量,进而增强患者对治疗的依从性,提高患者健康水平。

当然,在目前我国的国情与医疗环境背景下,实现IBD患者的SDM还需要一个循序渐进的过程。为实现最佳SDM,临床医生除需具备现代医学知识与技能,特别是循证医学以获得最佳临床证据;还需具备以患者为中心的沟通技能,与患者建立和谐、信任的医患关系,了解并评估其处境、价值观与倾向;患者则要勇于清晰表达愿望,共同寻求治疗共识,在此基础上进行SDM才能做出最适合患者的决策。

参考文献

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