IBD影像学习小记

原标题:IBD影像学习小记

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前言

2019年七月三日我踏上飞往广州的飞机,作为一名受爱在延长炎症性肠病基金会(CCCF)资助的医学影像科的主治医师,我慕名前往广东中山大学附属第六医院(胃肠肛门医院)学习IBD相关影像学知识。

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中六放射科印象

所以安顿下来后,便迫不及待的来到医院报到。医院面积不大,但楼很高且科室比较集中,而放射科囊括了整个地下一层,CT,MRI等十几台医疗设备紧凑的分布其中。医护人员工作井井有条,检查者安静候诊。我仔细观察发现放射科登记报到处在患者或家属过来预约检查时,会打出两张标有患者信息且自带不干胶的小票,一张贴在检查单上,另一张吩咐患者贴于胸口。这样一个很小的细节就便于操作技术人员核实病人身份,避免了患者跑错检查间甚至做错检查部位的严重后果。

而检查结束后几天诊断报告可以使用多台自助打印机打印,患者只需将二维码在机器的识别口轻轻一扫描,就可自动吐出胶片和报告,且全天24小时提供取片服务,这样为有些因为白天忙于工作无法及时过来取结果的朋友解决了后顾之忧,而且节省了医院人力成本。大致参观了他们接诊厅工作以后,我开始了本次短期游学的重点部分--IBD相关疾病的影像科检查和诊断知识的学习。

CTE/MRE检查流程单

他们专用于小肠造影检查(CTE)的东芝128排CT,扫描速度很快,有效减轻了受检者不可自控的腹部呼吸运动和肠道蠕动带来的图像伪影。而上图的CTE/MRE检查流程单是附于检查单后边的,检查前需要喝四次配置了甘露醇的温开水,每次500ml,在第三次饮水时护士予以肌肉注射654-2用于减缓消化道蠕动,使水性对比剂能更多的充盈于肠道,便于观察肠壁的细微病变及受累肠腔的狭窄或扩张。

针对不同体型或性别的个体化检查问题,我特别请教了放射科的周杰教授,他说有关造影前准备工作,主流的建议是60分钟内饮用2000ml含甘露醇的纯净水,但实际很多人无法耐受短时间这么大量的饮水,所以可以根据具体情况有所减少,甚至有部分西方学者研究发现用1000ml也可获得很好的肠道图像。

在患者接待区,一名操作护士负责配置药水和注射,另一名辅助护士需要认真填写每个人检查时间点和使用造影药物情况,以及患者有无不良反应,并签字。甚至每个增强检查的病人她们要双面填写三大张相关记录表,这种细致的工作流程保证了检查的安全和精准,值得我们地方医院学习

在扫描操作间与当班技术员交流得知这边70%左右的疑似IBD病人采用CTE检查,主要包括确诊克罗恩病人初次入院评估、门诊怀疑炎症性肠病来明确诊断、克罗恩治疗后复诊观察的年长病人、临床要求外科手术前定位肠瘘等并发症者这几类病员。根据中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组2018年发布的“炎症性肠病诊断与治疗的共识意见”所提及的,MRE与CTE对评估小肠炎性病变的精确性相似,前者较费时,设备和技术要求较高,但无放射线暴露之虑,推荐用于监测累及小肠患者的疾病活动度。所以占总量20%的使用MRE检查的病人主要是已经确诊克罗恩肠病患者,使用内科药物治疗后效果评估疗效,观察肠壁纤维化或炎症累及肠壁深度(CTE无法观察),还有就是多次复查的有更高放射防护要求的青少年患者或育龄期妇女,最后还有很少一部分参与影像医学研究的IBD患者志愿者。所以针对我们才开展IBD诊疗没几年的地方医院,首先需要推行CTE检查,在积累一定的影像学诊断经验后,再探索MRE相关技术的高级应用,这样更符合本地区的医疗状况

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答疑解惑

我的带教老师是国内知名专家周智洋教授,他耐心回答了我来之前准备的十几个IBD相关问题,现整理了几个大家一起学习下:

问题一

问:目前IBD研究的重点是在病灶的定位、鉴别阶段还是疾病严重程度的阶段评估?

答:目前IBD影像学定位和鉴别已经不是难点,主要还是结合临床需求,评估临床内外科治疗后炎症性肠病的愈后状况、复发情况这一块,还有就是评估新药疗效,比如使用生物制剂后到底在影像学上哪些特征表现提示疾病有所控制,这是目前的难点。

问题二

问:目前中山六院对于IBD的诊断有没有一个标准化报告出台?

答:我们六院有关IBD的报告中对疾病的描述是有固定格式的,对于报告结论也涵盖了病灶部位、病灶定性、严重程度以及并发症情况几方面,这在所有的报告中是统一体现的。但是类似冠状动脉CT造影那种表格式的报告还没有,临床暂时也没提出类似的需求。

问题三

问:针对IBD的影像学评分,在国内多家医疗中心有类似的研究结果出现,请问您觉得这类评分意义大不大?

答:临床对IBD中的溃疡性结肠炎有Mayo评分,对克罗恩病有简化活动指数及算法和BEST活动指数计算法,已经很大程度满足了临床需求,而且与病情发展更较贴切和实际。我认为单独的影像学评分没有更大的临床意义,更多的还是集中用于研究领域的探索。

问题四

问:影像科IBD相关病例的随访、回访及最终病理和/或临床结论的关联工作是怎么安排的?

答:我们医院前几年已经开始包括IBD和其他消化道疾病的病例数据库建立工作,安排专门人员对数据进行采集和归纳,相当于一个图书馆的功能,为日后的医学研究和医务人员教育工作提供好的资源。

问题五

问:六院的IBD相关的前沿研究工作有没有指派专门医生去做,医院和科室有无给予相关的政策和待遇补偿,影像科研究用的实验室有没有配置,动物实验有没有开展,目前拥有的基金项目有没有国家自然科学基金一级的?

答:我们IBD或其他相关课题的研究任务主要是影像科各位研究生导师确定研究方向,布置给导师下面的在读硕士生去完成,其他医生也有各自的研究重点。目前工作的布置仅仅是行政上的安排,没有特殊的待遇和补偿。我们影像科已经有影像数据的电子实验室,但还没有开展动物实验,医院也没有提供传统实验室。我们有多项省市级项目,国家级的也在申请,目前还没有国自然项目。

问题六

问:如何看待临床症状/内镜、影像学和病理学三者在IBD诊断领域的重要性孰轻孰重的问题,如何看待影像学独立诊断的能力?

答:我认为在IBD诊断方面,无论是临床症状/内镜还是影像学和病理学,这三者是相互依存的关系,谁也离不开谁,三者的重要性是1:1:1的关系。我们影像学的优势在于对腹腔内肠瘘、脓肿、穿孔等并发症的显示能力,对病变肠段侵犯深度的判断,对其他部位如肺结核、肛瘘的显示,但我们尚无法对粘膜层病变加以显示,这需要内镜的支持,而且也无法对疾病进行最终确诊,这需要结合病理学及临床特征来总结。所以服务病人,影像学一定要紧密结合临床

问题七

问:在前期的工作中我发现部分疑似IBD的患者CTE检查发现病人有肠壁增厚或强化的影像学表现,但是随后的内镜检查发现没有问题,这中情况六院以往的病例有没有,如何解释?

答:大部分这种情况都是CTE假阳性的结果,主要出现于肠腔充盈不佳,肠壁蠕动伪影,基本上所有的疾病所致肠壁增厚都可以在内镜上发现肠粘膜病变,也就是说所有的IBD都是从内膜层开始向外蔓延,所以你遇到的这些病例可能还只是假象,需要仔细排除。

问题八

问:我们中山大学第六医院是国内顶级医学期刊“中华胃肠外科杂志”和“中华炎症性肠病杂志”编辑部所在地,请问相关文章的投稿能不能提供一些信息?

答:中华胃肠外科杂志是老牌期刊,中华炎症性肠病杂志才创刊几年,目前尚处于中文核心期刊评级阶段,我也是这两个杂志的编委之一,如果你有兴趣和好的文章,欢迎向我们这些杂志投稿。

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结语

在中山六院学习的这段时间,收获颇丰,不但解除了很多我以前对IBD影像学诊断的困惑,加深了我对相关疾病鉴别诊断的认识,还交到了一帮医生好友。更加让人感动的是,回程之前周智洋教授赠送予我他的著作三本,并在扉页留下了潇洒的签名。

周智洋教授赠书

END

为了更快更好地向各科医师推广炎症性肠病(IBD)的诊治过程中的各种理念和经验,爱在延长炎症性肠病基金会(CCCF)特开设“CCCF医师笔记”栏目,向所有对IBD有兴趣有经验的CCCF医师征集IBD相关文章(包括病例、综述、会议报道、读书笔记等)。征集文章经CCCF专家工作组审核通过后刊登在“爱在延长炎症性肠病基金会"微信公众平台, 有意投稿的医师请将文章发送到:info@cccf4u.org。

CCCF医师

王栋

CCCF医师

影像医学与核医学硕士

安庆市立医院医学影像科CT室主治医师

研究方向:消化道及心血管影像学

你我同行 爱在延长

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