央视调查:家门口,为何难有好医生?

原标题:央视调查:家门口,为何难有好医生?

本周一8月19日,是第2个中国医师节。围绕这次医师节,四川泸州市人民医院的一首歌在网络上走红了,歌名叫《医生是人不是神》。其中有一句歌词,估计很多人都记住了:病人太多了,高峰时期,连上个厕所都难,所以医生一定要有一颗铁打的肾。

在这段歌词中,我们看到医生的不容易,可是还有同行出来调侃吐槽,你们有时间拍这个歌,肯定是工作量还不够饱和,因为我们每天下了班只能瘫在床上。有点比苦的意思,但事实恐怕也正是如此,中国每年的门诊量超过80亿人次,这庞大的数字又在向三甲医院集中,所以门诊时带尿不湿,这可是发生在医生群落当中的真事儿。

那么能不能分散一下,让很多好医生也能下沉去到我们的小区周边开诊所呢?你别说这样的试点今年还真在卫健委等5部门的推动下,开始试点了。我们真的将来能一出家门就遇到好医生了吗?高水平的医生愿意来到我们家门口吗?

Part 1 10座城市放开新办诊所审批

在北京CBD里有一家中医诊所,每到中午,就会有附近的上班族前来,缓解一下久坐后的肩颈酸痛,也有人趁着午休,来问个诊,抓个药。他们选择这里的原因,主要是方便离得近,不用排队。

张一芸,是这个诊所的主任。2005年,她从高校退休后,和几个医生朋友一起创办了这家中医诊所,一开就是14年。虽然有着多年中医系统的管理经验和优质医师资源,她的诊所在早期依然经历了重重阻碍。

康信苑中医诊所主任 张一芸:我在的单位是中医的系统,那时候没有想到那么多流程,那么多要做的工作。跑医疗机构,当时叫卫生局,现在是卫健委,那个应该是六七次,七八次。工商局我记得很清楚,是七次,第七次的时候,把执照拿回来的。

从筹备到开业,用了一年时间,因为没有医保,诊所开业初期客人并不多,前五年亏损,合伙人因为不赚钱退出,张一云不得不借钱买下别人的股份,陆陆续续向朋友借了一百多万,从一个小股东变成了大股东。好不容易解决运营上的困难,年年攀升的房租又成了新问题。

今年5月,国家卫健委、国家发改委、财政部、人社部和国家医保局制定了《关于开展促进诊所发展试点的意见》。其中提到,在北京、上海、成都等10座城市放开新办诊所的审批,此次试点简化了开办诊所的准入程序,由审批制改为备案制。2019年9月底前,各试点城市需启动试点工作。

国家卫生健康委医政医管局副局长 焦雅辉:我们这一次在试点文件当中,跟以往医疗机构的审批最大的一个不同,就是在于一个是我们实行备案。你可以开办,你可以先建起来,建起来之后你告知,告知卫生行政部门,行政部门觉得你这个符合我的标准了,我就给你发许可证了,不用再层层的这种审批了。另外,在备案看符不符合标准的时候,最大跟以往的不同是我们更注重他的软实力软件,而弱化对于一些设备设施的这个要求。

在健康中国的构架中,诊所应该承担起分级诊疗的作用,因此当前我国私人诊所的现状,不是缺少资金生存困难,就是医疗服务质量不高,环境差,又没有好医生,老百姓不愿去。针对这一情况,本次《关于开展促进诊所发展试点的指导意见》鼓励将诊所纳入医联体建设,支持诊所规模化、集团化发展。

在英国,门诊90%都是在诊所,医生都是全科医生,其中只有10%转诊到医院和专科医生。但在我国,有数据显示,目前全国共有登记在册并实际运行的诊所近22万家,但绝大多数都是规模较小的中医,口腔类的专科诊所,很少有全科医生的私人门诊。

好医生毫无疑问的会像三甲医院这样的好医疗机构集中,可越是集中,反过来,他们的工作量也就越大,因为患者全往三甲医院来,只要是好的医生,一上午挂的号都是几十个。患者经常抱怨医生聆听他们说的时间太少,可真不是医生不愿意听,一旦在你这时间长了,下一个患者恨不得踹门,显然这不属于良性循环。如果让好医生愿意向外走,能够多点执业,甚至来到民众中间创业,是不是一种改变的方法?医生愿意吗?患者因此能得到什么?

Part 2 离开体制执业容易吗?

从微表情中捕获患者内心,听患者倾诉并能感同身受,在某诊所工作近一年的妇产科医生牟田,如此这般需要耐心才能经营好医患关系的尝试,于原单位中却是可遇不可求。

卓正医疗妇产科医生 牟田:我一上午一般可能以前在公立医院,要看三十多或者四十个病人,那你算一个上午,我不上厕所不喝水,基本上每个病人摊到身上,时间确实只有5分钟。这个病人说我的问题还没问完,他觉得很不开心,后边病人会觉得我已经等了好久好久还没到我,他也很不开心。

八年制本硕博连读的牟田是个学霸,加入过一家三甲公立医院,带着学以致用心态的她在这一待就是十年。此间,她很努力地行医问诊,得到的却是患者的不开心,这让牟田有种现实撞击理想的极大落差。后来,牟田出国当了访问学者,发现国外医师很少把评职称挂在嘴边,医生水平只在于业务好坏。反观国内,公立医院的很多人在高强度执业间隙,为了地位、保障和荣耀,拼命走着晋升之路。回国后的牟田再次面临职业选择。

牟田回国后已经是一个孩子的妈妈,而父母又年事已高,家庭需要她更多时间来兼顾,体制内职称晋升之路,虽然不适合自己,但显然有一定诱惑力。考虑到医院高强度的工作挤占了陪伴家人的时间,牟田还是选择离开体制,一时间,铁饭碗的各项福利烟消云散。离开了体制,她该去哪儿?2009年以来,国家鼓励医生多点执业以及开办诊所,带来一波又一波医生创业潮,但这对于牟田来说并非易事。

卓正医疗妇产科医生 牟田:周围很多朋友,可能更多集中在一些,相对需要支撑少一些的科室,比如口腔这些。但是像我们比如说妇产科跟科室,是有关系的,你需要的支撑会比较多一些,所以可能实施起来就会比较复杂。

像牟田这样,囿于各种原因无法真正独立出来多点执业、开办诊所的并非少数。对于牟田来说,她依然需要背靠一棵能提供有竞争力薪酬的大树,同时能满足她能耐心执业以施展个人理想及兼顾家庭的工作。

卓正医疗妇产科医生 牟田:我们经常讲求循证医疗,意思就是说我们的临床决策是有医疗证据支持的。每一个诊疗过程,沟通这个环节是特别重要的,当你只有5分钟的时候,你可能只能传达出你的医疗决策,当你有20分钟沟通时间的时候,一方面我们主动去获取(知识),另外一方面,病人总会问你很多(问题)。

少则20分钟的问诊,才能让医患充分沟通,但需要释放的信息量也急剧扩大,而非之前5分钟的疲于应付,缺失的知识点要及时补足,牟田感受到走出体制后市场带来的直接压力和紧迫感。而她和同事们走出体制还要长期接受大众审视:为何好端端的三甲医院不干、是否有医师执照、药品是否为真等等,这也成了市场的一部分,他们为此只能积极解释、做好服务。

国家卫生健康委医政医管局副局长 焦雅辉:社会办医和公立的医疗体系之间,不是一个竞争关系,它们俩是一个错位发展互为补充的,比如肿瘤、精神、传染这些,没有积极性去办,或者说是老百姓的基本医疗卫生服务需求,那它一定是政府办的公立医疗服务体系为主;比如对于儿科的、对于产科的,我们现在有一些中产阶级以上家庭,他觉得他可以负担起,但这个需求在我们公立体系里边可能很难满足,那就得要靠这些社会办。

想想每年中国80亿人次的门诊量,就知道医疗需求有多大,更何况中国还在快速的走向老龄化。而反观中国360多万的在册医生,也就知道他们的压力有多大,当然也证明着对他们的需求有多大。如果多点执业,既帮助了更多的病人,让优秀的医疗资源能够下沉,同时还可以让医生多挣一些钱,何乐而不为呢?但现实是:10年过去,我国360多万在册医生中只有4%左右注册了多点执业,比例其实并不高,那这一次鼓励医师全职或兼职开诊所,会成为医生群落当中的热潮吗?

Part 3 好医生,怎么走下来?

吴国平是北京一家三甲医院,航空总医院的骨科专家。周五早晨,刚刚忙完两台手术,他就照例到附近的天通苑社区医院出诊。每周五来一次,一次半天,不知不觉,他已和科里的医生们轮流坚持了两年多。

出于对三甲医院专家的信任,平时门可罗雀的社区医院,短暂热闹起来。不少病情急需干预治疗的患者,也由此被医生发现,优先安排住进上级医院。而这样的由下至上,推荐转诊的程序,在一些发达国家和地区几乎是常态。比如,在英国,只有10%的门诊发生在医院,内容大多是一些专科病和大型手术,其余的90%,由遍布各个社区的医生私人诊所完成,自然也就没有了患者拥堵医院的烦恼。

航空总医院主任医师 吴国平:医疗体系就像一个循环,基层的医疗网点就是微循环,如果微循环的环境不好,那整个循环系统就要出问题。为什么很多一些大医院大夫不愿意到基层来?利益受到影响,我在大医院看病,我时间放在这个地方,效率是不一样的。

此次卫健委等5部门联合发布《关于开展促进诊所发展试点的意见》,就是以经济杠杆,来推进优质医疗资源的下沉。医生开办私人诊所,相当于创业当老板,凭技术为自己赚钱。心态转变,积极性也会有所提高。

国家卫生健康委医政医管局副局长 焦雅辉:那么我们这一次试点就是在定制标准的时候,最主要看你医生的水平,得达到足够的能够独立处理,你遇到一些突发或者是意想不到的状况。你的临床工作年限不够的,临床经验不够是处理不了这样情况,对于医疗质量和安全是没有办法保证的,所以我们要求你至少有五年,还得是中职职称临床经验,你可以开诊所。

目前,我国医学生毕业5年后,即可开始申请中级职称。这一年龄,恰恰处于他人生体力、精力最充沛,同时临床经验不断上升,日趋丰富的黄金阶段。是依旧秉持着传统的发展路线,晋升职称、熬资历,还是另辟蹊径,开辟新战场?需要衡量的因素,实在过于沉重:公立医院编制意味着铁饭碗,背后还积聚着大量医疗资源、技术、上升通道,而医生与医院的名气,往往又存在互相加持。利益环环相扣之下,即使有人勇敢做出选择,公立医院的管理者,又能欣然接受吗?

社科院经济研究所副所长 朱恒鹏:这样的医生,他们如果想出来,一般院长是不太支持甚至是反对的。一周五天三天在医院上班,两天自己出去开诊所,医院管理的复杂性,内部的平衡很难,就是基本是一些要么是明确禁止,要么是一些有形的障碍和壁垒。以后单位你就受歧视了,晋升职称的机会,进修的机会就没有了。

此次《意见》提出,试点城市的医生可以通过全职、兼职两种方式开办诊所。相较于完全从公立医院辞职,“牺牲”色彩不那么浓重的“兼职”,似乎是一个能够综合多方利益的好方法。然而,如同当年医生多点执业“叫好不叫座”一样,“兼职”也同样不能避免医生与执业单位产生纠纷。在专家看来,这背后折射的是,医生在身份上仍属于“单位人”而不是“自由人”的尴尬困境。

国家卫生健康委医政医管局副局长 焦雅辉:我觉得这个跟我们国家整个对于劳动关系的管理,这个成熟度也有关系,那么我们现在要求的就是,你这个医生跟主职业机构以这种协议和劳动合同的方式,通过协议的方式约定双方的责权利写清楚,约定了以后那么我其它这个时间,在其它各个机构职业的话,那是我自己的事情。

社科院经济研究所副所长 朱恒鹏:有些人适合在公立医院干,有些人适合干诊所,有些人适合办日间手术中心。我们很难先验地跟每个人设计一个最佳路径,试验的机会越多,最后找到最适合的模式概率也会越高。不能离开公立医院,离开公立医院就不能回来了,好多能离开的,也不敢离开了。

360多万的在册医师看数量不多,可一旦能够流动起来,那能量就会增大很多倍。更重要的是,一旦流动起来,就和网约护士一样,会更靠近人群,让患者更方便的体验到优质医疗资源,同时也会帮助医生群体增长收入,要想成为优秀的医生,需要付出更长时间的校园学习,比同龄人一起步就少挣了好几年钱。而如果平均工资只比社会的平均工资高一点点,性能价格比的确太低了,这也就难怪有很多的青年学子不愿意学医。而反过来,如果有尊重,有更高的收入,有很大的社会价值,就会有更多的年轻人走进医生的行列,成为我们每一个生命的保护者。所以,我们才是好的医疗改革的真正受益者。

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