IBD患者容易合并机会性感染

原标题:IBD患者容易合并机会性感染

再不点蓝字关注,机会就要飞走了哦

前言

爱在延长炎症性肠病基金会(简称CCCF)是我国第一个关于IBD的公益组织。它旨在提高IBD患者的医疗和生活质量。也致力于全国各地IBD专科医生的培养,方便患者的随时随地就诊,减轻患者的经济和心理负担。介于自己对IBD这个疾病的认识及热爱,有幸被选为2019年CCCF国内IBD专科医生培训的医师之一,到中山大学附属一院消化内科进行为期一月的培训,师从何瑶教授。

中山一院,师从何瑶教授

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中山一院印象

7月,炎炎夏日,也抵挡不住大家学习的热情。中山大学附属一院地处广州越秀区,是老城区的中心地带,历经百年沧桑磨砺,有深厚的文化底蕴,是国家重点大学中山大学附属医院中规模最大、综合实力最强的附属医院,也是国内规模最大、综合实力最强的医院之一。其消化内科是国家临床重点专科,学科声誉连续多年在华南地区排名一,也是国内最早成立炎症性肠病专病诊治中心的单位之一。自2004年成立IBD专科门诊以来,组建了病例资料库,至今收集了4000多例相关肠病病人,定期随访病人达2000多人。进入IBD专科门诊就会发现映入眼帘的是整齐的四个木柜子,里面整整齐齐的各种颜色的资料夹,不同颜色代表不同病种,上面都有编号,每个病人一个资料夹,里面放着病人的住院信息、各种检查结果、随访过程、治疗措施,药物转换等等非常详细,每一个病人的就诊过程就是一个漫长曲折的故事。

病例资料库

我们的到来得到陈旻湖院长、曾志荣主任、何瑶主任等专业IBD团队认真细致的指导。为我们量身定做了一周学习表。我们每周二、四跟随陈旻湖主任、何瑶主任、曾志荣主任上IBD专科门诊;周一、三、五病区查房;周二早上晨读,科内所有医生轮流进行读书报告,汇报最前沿的IBD相关知识点;周三上午进行IBD相关的MDT讨论,讨论病房及门诊疑难病例的诊断及下一步诊治方案,周四下午我们观看小肠镜操作,同时了解了空回肠病变特点及活检要点;从中我们学习了最前沿、最专业的IBD相关知识。平素只能在书本看到的病例,都能够眼见为实,记忆犹新

细致安排学习计划

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IBD合并机会感染案例

随着治疗手段不断进展和规范,IBD治疗效果得到很好的维持。然而各种治疗药物的应用改变了患者的免疫状态,增加了机会性感染的风险,而且IBD患者本身免疫功能也是处于失调状态,容易合并机会性感染。中山一院集中近4000例的IBD病人,开展各项最前沿的治疗方案,应用免疫抑制剂、生物制剂、激素治疗及维持治疗患者不尽其数,虽然密切随访病情及告知相关预防措施,但机会性感染仍防不胜防。在这一个月的学习参观过程中,碰到两例机会性感染的病例,目睹整个诊治过程,与大家分享。

案例一

患者,男性,29岁,因“反复腹痛4年余,发热10余天”入院。4年前患者出现反复腹痛,未予重视,6月前到中山一院就诊,经多学科会诊后诊断为“克罗恩病(A2L1B2,活动期轻度)”,予以生物制剂治疗6次,治疗期间患者病情稳定,无腹痛等不适。

10余天前患者无诱因下出现发热,体温最高达40.4°C,伴头痛、畏寒,在当地医院予以抗感染及对症支持治疗,患者病情无好转,渐出现咳嗽,咳痰,转至中山一院入院治疗。入院后完善相关检查,血常规:WBC 10.69*10^9/L,N81.1%,Hb101g/L,PLT504*10^9/L;ESR68mm/h;PCT0.11ng/ml;胸部CT提示右下肺感染;当时与抗病毒、抗真菌、抗感染等治疗,体温仍反复升高,峰值多达40.0°C,予退热治疗后体温可以下降,治疗期间积极完善CMV、EB病毒相关检测均为阴性,多次痰涂片、痰培养、血培养均阴性,肠镜复查提示克罗恩病治疗后粘膜愈合支气管镜下肺泡灌洗液中曲霉菌检测阴性,但灌洗液中找到抗酸杆菌,结核分枝杆菌及利福平耐药基因快速检测提示阳性,中浓度,根据上述情况,考虑患者肺部病变为结核感染可能性大,停用抗生素等,予利福平胶囊(0.45 qd)、乙胺丁醇片(0.75 qd)、吡嗪酰胺片(0.75 bid)、异烟肼片(0.3 qd)四联抗结核治疗,患者治疗后体温下降至正常范围,治疗后病情好转,患者肺结核诊断明确。

综上所述,该患者基础疾病为克罗恩病,结合病情,有指征使用生物制剂治疗,经过正规治疗6次后,目前复查肠镜与前对比已经达到粘膜愈合,说明生物制剂治疗有效。但治疗期间出现肺部感染,考虑“肺结核”,是一次明确的机会性感染,及时的确诊及积极的抗结核治疗挽救了患者的生命

胸部CT影像

案例二

患者,男性,21岁。因“腹泻伴粘液血便10月余”入院。患者半年前无明显诱因下出现腹泻,里急后重,3-4次/日,大便呈糊状,伴粘液血便,偶呈暗红色或鲜红色,当地医院诊断“溃疡性结肠炎”,予对症治疗后患者病情渐好转,日解不成形软便1次,无便血。治疗2月后复查肠镜提示溃疡性结肠炎(相比较前好转),继续服药治疗。

近来患者自觉大便次数增多,时伴少量血便,呈鲜红色,到中山一院门诊就诊,行结肠镜检查提示溃疡性结肠炎,与当地第二次肠镜对比有明显进展,发病以来体重减轻5kg,予收治入院。

入院后完善相关检查,CTE提示回盲部及升结肠、横结肠肝曲炎性病变,不排除溃疡性结肠炎,肠镜病理提示慢性肠炎,固有层炎症细胞增多。EB病毒病原体DNA测定及CMV病毒DNA定量测定均正常范围;抗核抗体系列阴性,结核菌干扰素释放试验阴性;大便艰难梭菌培养阳性;诊断考虑“溃疡性结肠炎(全结肠型,慢性复发型,中度) 艰难梭菌感染” ,入院后予万古霉素针剂0.125 po qid口服治疗,患者症状较前好转,大便次数减少。出院后建议继续服用万古霉素治疗,疗程为2周。并予以美沙拉嗪肠溶片(莎尔福) 1.0 tid治疗。2周后门诊随访。

内镜下表现

通过上述两例真实病例,IBD合并机会性感染几率还是很高,而且IBD患者合并机会性感染的临床表现不典型,中山一院的诊治流程值得我们学习。由于炎症性肠病病情本身是终身且不断反复的,因此在患者正规有效的治疗方案实施过程中出现病情复发或者突发加重伴随其它症状出现,我们均须警惕是否合并机会性感染可能。常见的机会性感染为CMV病毒感染,结核感染,艰难梭菌感染等,作为基层医院的医生, 如何才能及时发现、作出明确诊断及如何确定治疗方案呢?结合两例真实病例的诊治及主管教授的临床指导,结合文献及指南等学习,对三种常见的机会性感染总结如下。

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IBD合并CMV感染性肠炎

2001年Am J Gastroenterology 报道,如IBD患者出现以下情况须怀疑CMV感染可能,并需要努力找到确凿的诊断证据。1、系统症状体征如高热、淋巴结肿大或脾肿大;2、对激素治疗无反应;3、用免疫抑制剂后出现短暂症状改善后临床症状进一步恶化。

CMV感染性肠炎的内镜下有典型的表现:不规则溃疡,深凿溃疡,纵行溃疡,广泛粘膜损伤,铺路石样改变。

检测CMV的方法:1、CMV血清特异性抗体检测(IgM和IgG):血清IgM在感染后2-4周才能出现,对早期诊断作用有限;2、血清及粪便CMV-DNA qPCR检测:阳性提示CMV血症,PCR敏感性高,但假阳性问题,不能区分活动和病毒潜伏的问题,单独PCR检测阳性不足以作为抗病毒治疗指征;3、结肠镜下活检结肠粘膜组织病理HE染色伴免疫组织化学染色阳性,和(或)结肠粘膜组织CMV DNA qPCR阳性:是诊断CMV结肠炎的诊断金标准,若能观察到巨细胞、核内包涵体、核周晕圈,类似“猫头鹰眼”的改变,即可诊断CMV结肠炎。

CMV结肠炎的治疗方案

1、明确诊断应予抗病毒治疗,建议停用免疫抑制剂,由于停用免疫抑制剂可能加重IBD自身疾病情况,可根据病情是否停药或酌情减量;

2、治疗药物选择:更昔洛韦和膦甲酸钠。更昔洛韦5mg/kg(2次/d),静脉滴注;膦钾酸钠180mg/kg/d,静脉滴注,分2-3次给药;

3、抗病毒治疗疗程建议3-6周。

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IBD合并结核分枝杆菌感染

首先我们需要了解一个概念,什么是潜伏结核感染(LTBI),它是指机体感染了结核分枝杆菌后对结核分枝杆菌抗原存在持续的免疫应答,但无临床或是在结核病证据的一种特殊状态。

发现以下情况需考虑:

1、既往明确结核病史未经过正规抗结核;

2、IGRAS阳性;

3、PPD试验硬结≥10mm或出现水疱淋巴管炎之一;4、胸部影像学检查(X线或CT)提示陈旧性肺结核病灶。

IBD患者较普通人群存在更多的危险因素

1、激素;

2、抗TNF制剂的使用;

3、其他一些免疫抑制剂的使用等均可诱发潜伏结核感染再激活,或者导致结核机会感染增加。对这类使用上述药物的IBD患者,使用前结核菌筛查非常重要:

  • 详细询问结核病相关病史,包括危险因素评估、结核病史、接触史、治疗史、既往接种卡介苗的情况;
  • 完善相关辅助检查:胸部X线片、PPD试验和(或)IGRAs,必要时补充胸部CT检查(有条件建议优选IGRAs检测,胸部CT叫胸部X线片更可靠)。

对存在潜伏感染的IBD患者使用抗TNFs制剂前需要预防性抗结核治疗

1、方法:在接受预防性抗结核治疗至少3周后开始使用抗TNF制剂;

2、药物:单药或双药;异烟肼0.3g qd+利福平 0.45g qd,异烟肼0.9g qw+利福喷丁0.9g qw ;

3、疗程:6个月;

4、规律监测:IFX治疗的第3、6月,之后每6月,直到停药后3月,对于有高危因素的患者可能需要增加监测频率。

即使使用抗TNF制剂之前进行了LTBI筛查,用药后仍有少数IBD患者新发感染结核(1.65%),更易发生肺外结核,多表现为发热,CRP升高,病原检出阳性率更低,上述第一个病例证实了这一说法,最后在支气管镜下肺泡灌洗液中找到抗酸杆菌。

诊断活动性结核明确,应立即开始规范化抗结核治疗。抗结核治疗方案参照WHO和我国结核病防治指南建议,鉴于IBD患者多属于免疫抑制宿主合并结核机会性感染推荐给予2HRZE/10HRE共12个月抗结核治疗方案。一般在确诊活动性结核时,须停用抗TNF制剂和免疫抑制剂(硫唑嘌呤、甲氨喋呤),激素是否继续使用或减量使用须权衡利弊。如果IBD病情需要,可在规范抗结核治疗2-3个月,且结核相关指标改善后恢复生物制剂的使用。

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IBD合并艰难梭菌菌感染(CDI)

什么是CDI?是一种革兰氏阳性产芽孢厌氧杆菌,为医院感染的一种常见条件致病菌。IBD合并艰难梭菌感染定义:IBD患者24小时内腹泻>3次以上,粪便或肠黏膜组织中检出艰难梭菌A或B毒素。

IBD患者发生CDI感染的危险因素

1、接触CDI患者;

2、近期住院史;

3、既往感染史;

4、近期使用抗生素、激素、免疫抑制剂或生物制剂等;

5、NSAIDS和PPIs的使用。

临床表现:多表现为腹泻,多呈水样便,可伴有血便或脓血便,伪膜性肠炎,脓毒血症等,有低热、厌食等全身症状。然而临床表现及实验室检查与IBD相似,结肠镜下缺乏典型的伪膜性肠炎的特征。

临床上对以下高危人群进行检测:

1、所有活动期IBD住院患者;

2、缓解期IBD患者近期出现腹泻或近期有危险因素暴露(手术、管饲等);

3、有严重结肠炎、无细菌学证据,需要经验CDI治疗的IBD患者;

4、结肠切除造口术出现可疑症状者;

5、老年人,免疫力低下,糖尿病,肾功能不全,营养不良者等。

CDI的检测方法:如下表

1、两步法:同步联合检测GDH和ELAs试验,二者结构不一致时进行细胞毒素培养细胞毒素试验及核酸扩增确诊;

2、三步法:首先使用GDH试验初筛,GDH阳性进行毒素ELAs试验,二者结果不一致时进行细胞毒素培养细胞毒素试验及核酸扩增确诊。

IBD- CDI治疗方案

1、甲硝唑首选,200-250mg po qid或400-500mg po tid,疗程为10-4d;

2、万古霉素:主要用于复发型CDI感染或甲硝唑治疗无效的CDI感染。急性感染期推荐万古霉素 125mg po q6h;为预防复发建议万古霉素逐渐减量或间断用药,具体用法为每3d口服125-500mg,持续2-3周。3、对于此类病人是否继续使用免疫抑制剂或生物制剂,建议酌情考虑,权衡利弊。

如何预防IBD-CDI:

1、严格抗生素管理,限制广谱抗生素的使用频率、时长及剂量;

2、采用手卫生、接触隔离、环境消毒等措施可有效延缓和阻止院内传播;

3、不推荐益生菌作为预防用药;

4、临床暂无有效疫苗,正在II、III临床试验中。

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结语

学习时间飞快,短短一个月时间很快过去了,我何其幸运师从何瑶教授,她通过门诊、病房查房及平素交流中传授在IBD诊治及科研方面的知识,在一些细节上将自己的临床经验总结与我们分享,给我们答疑解惑,并在生活上给予无微不至的关怀,在此非常感谢何瑶教授,也感谢中山一院IBD中心的全体医护人员对我们学习上的帮助和指导。同时也由衷感谢CCCF提供并资助了这次学习机会,让我们有机会师从国内甚至国际顶尖的IBD专家进行学习交流。

END

为了更快更好地向各科医师推广炎症性肠病(IBD)的诊治过程中的各种理念和经验,爱在延长炎症性肠病基金会(CCCF)特开设“CCCF医师笔记”栏目,向所有对IBD有兴趣有经验的CCCF医师征集IBD相关文章(包括病例、综述、会议报道、读书笔记等)。征集文章经CCCF专家工作组审核通过后刊登在“爱在延长炎症性肠病基金会"微信公众平台, 有意投稿的医师请将文章发送到:info@cccf4u.org。

CCCF医师

陈霞

主任医师

温州医科大学兼职教授

温岭市第一人民医院消化科主任助理

台州市医学会消化病学与内镜学分会委员

中华消化心身联盟浙江省委员会首届理

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