所有糖尿病患者不可逃避的话题——骨折

原标题:所有糖尿病患者不可逃避的话题——骨折

说到糖尿病带来的严重后果,大家可能会想到心脑血管病、肾病、足病等等,而有一个严重影响自理能力和生活质量的话题却被很多人所忽视,这就是骨折。

近年来,糖尿病患者的骨折风险问题日益受到重视。研究显示,2型糖尿病患者严重椎体骨折与全因死亡率相关。不光是2型糖尿病患者,1型糖尿病患者的骨折问题同样需要重视,因为1型糖尿病患者的骨折风险明显高于2型糖尿病患者,而且1型糖尿病患者在儿童青少年期的骨折风险就已经开始升高了。

糖尿病患者的骨折风险缘何升高

1型糖尿病患者

1型糖尿病常起病于儿童青少年时期,胰岛素绝对不足、胰岛素样生长因子缺乏、高血糖、渗透性利尿等因素都会导致骨钙丢失,加上自身免疫和炎症反应损害(1型糖尿病患者如果合并其他自身免疫性疾病,如乳糜泻,出现低骨密度的可能性会更高)等因素的存在,患者很容易出现成骨功能减退,骨强度下降,并可能影响后期骨量峰值的获得。研究显示,1型糖尿病患者前臂、髋部及腰椎的骨量均较同龄正常人群减低,1型糖尿病患者在各年龄段的骨折发生率都高于非糖尿病人群,其新发髋骨骨折的年龄要比非糖尿病人群提早10~15年。

2型糖尿病患者

调查表明,2型糖尿病患者的骨折风险同样明显超过普通人群,其骨折部位多见于髋部、足部和近端股骨,而且很多患者在受到轻微外伤后即会发生骨折。需要特别强调的是,2型糖尿病患者的高骨折风险和普通人群有所不同,普通人一般在骨密度明显降低后才容易骨折,而2型糖尿病患者可以在一个比较高的骨密度水平下发生骨折。研究显示,在校正了年龄、体重指数(BMI)、骨密度、骨生化指标、糖尿病并发症等因素后,2型糖尿病仍然是骨折的独立危险因素。然而,造成这种现象的具体原因目前仍不十分清楚,糖尿病病程、胰岛素抵抗、骨髓脂肪堆积等都可能扮演着重要角色。

糖尿病患者骨折风险因素有哪些

1型糖尿病患者

(1)起病年龄与病程:对于低龄患者来说,糖尿病对骨成熟和骨量减少的影响往往发生于起病后的最初几年内。此外,研究提示,1型糖尿病发病年龄在20岁以前,机体尚未达到骨骼的峰值骨量,也是骨折的危险因素。不过,即便是成人起病(20岁后)的1型糖尿病患者,在诊断糖尿病之时他们的骨量也已经降低了。

(2)慢性并发症:1型糖尿病患者常见的慢性并发症,如神经病变和微血管病变,会加重骨量丢失,这可能与骨组织局部血供、神经营养变化等因素有关。研究提示,1型糖尿病患者出现视网膜病变、尿白蛋白排泄率升高等问题时,骨量减少或骨质疏松的发生风险均会明显升高。因此,有微血管并发症的糖友更加需要重视骨折风险。

(3)其他:研究显示,1型糖尿病患者的骨折风险还可能与低血糖、自身免疫和炎症反应、骨对机械负荷的反应减弱等诸多因素有关。

2型糖尿病患者

(1)糖尿病本身:前面已经提到,2型糖尿病本身就是骨折的独立风险因素,骨强度下降、骨质量受损是造成2型糖尿病患者容易骨折的重要内因。甚至有人提出,和糖尿病是冠心病的等危症一样,糖尿病也是骨质疏松性骨折的等危症。此外,和1型糖尿病类似,各种慢性并发症的发病机制也会影响骨质量。

(3)跌倒风险增加:很多因素令2型糖尿病患者更容易跌倒,如低血糖、夜尿增加、视力下降(视网膜病变、白内障)、平衡功能减退(神经病变、足部溃疡、 截肢)、直立性低血压、反应能力减退等,这也是2型糖尿病患者容易发生骨折的重要外因。

(4)较大的空腹血糖波动、缺乏维生素D所引起的继发性甲旁亢等也是造成2型糖尿病患者骨折风险升高的常见因素。

糖尿病治疗手段可能影响骨代谢

降糖药物

从研究发现罗格列酮(噻唑烷二酮类降糖药)增加骨折发生率开始,降糖药物对骨代谢的影响受到越来越多的关注。

(1)二甲双胍:多项研究显示,二甲双胍能增加骨量,改善骨质量,降低2型糖尿病患者的骨折风险。不过,最近一项研究未发现二甲双胍治疗有提高2型糖尿病患者骨密度和骨小梁评分的作用。

(2)磺脲类:磺脲类药物对骨折一般呈现至少中性或有益的效果,但我们需要注意此类药物的低血糖风险对跌倒和骨折的影响。

(3)噻唑烷二酮类:服用此类药物后骨折发生率升高的情况主要见于罗格列酮,新近的研究并没有发现吡格列酮会增加糖尿病患者的骨折风险。

(4)α-糖苷酶抑制剂:此类药物对骨代谢影响的报道非常有限,尚无法得出提示性结论。

(5)二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂:从现有资料来看,此类药物对骨折的影响偏向于中性。

(6)胰高血糖素样肽1(GLP-1)受体激动剂:由于成骨细胞内也存在GLP-1的功能性受体,所以理论上此类药物具有骨保护作用。来自动物实验和临床研究的数据也证实了,GLP-1受体激动剂在降糖的同时,还具有改善骨密度和骨质量的作用,从而降低了骨折风险。

(7)胰岛素:多项临床研究显示,胰岛素治疗与骨折风险升高相关。不过,需要指出的是,采用胰岛素治疗的糖尿病患者往往病程长,很多人合并有多种糖尿病慢性并发症,胰岛素治疗的低血糖风险较高,这些因素也都是跌倒和骨折的重要风险因素。因此,我们无法确定骨折风险升高源于胰岛素治疗本身。

(8)钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂:这类新型降糖药会增加肾小管对磷的重吸收,从而可能影响到钙磷代谢,造成骨吸收增强。因此,此类药物对骨骼的影响引起了高度关注。多个大规模研究均显示,此类药物对2型糖尿病患者的骨形成、骨吸收指标和骨密度并没有显著影响,与其他降糖药相比,不增加骨折风险。不过,曾有一项研究发现此类药物引起骨折发生率升高,尽管未在其他研究中得到重复,但仍应引起重视,尤其当患者是心血管疾病高风险的老年人,或是肾小球滤过率低或正在进行大剂量利尿剂治疗时,应用此类降糖药前需仔细评估骨折风险。

代谢手术

代谢手术后出现的体重快速下降、摄食不足和肠道营养吸收不良等会影响患者的骨骼健康。多项研究也证实,代谢手术后的骨折风险升高。因此,打算进行 代谢手术的糖尿病患者需在术前仔细评估骨折风险,并在术后采取必要的干预措施。

糖尿病患者骨折风险需综合管理

控制血糖

前面提到,严格控制血糖并不一定会带来骨折风险的下降,但多项研究都提示,血糖控制差会增加1型糖尿病和2型糖尿病患者的骨折风险,因此,对于糖尿病患者来说,控制血糖依旧是首要任务,力争做到平稳降糖,避免低血糖,减少 各种糖尿病并发症的发生发展。

选择降糖药

高骨折风险的糖尿病患者应选择不影响骨代谢、甚或有骨保护作用的降糖药 物,如二甲双胍、GLP-1受体激动剂。绝经后妇女或高骨折风险的男性糖尿病患者应避免使用噻唑烷二酮类药物,尤其要避免此类药物与磺脲类药物联用。

生活方式干预

糖尿病患者应改变生活方式,适度运动,均衡饮食,补充足够的钙和维生素D,这对儿童青少年1型糖尿病患者尤为重要,此外,还应减少钠盐摄入,戒烟。不过,糖尿病患者尤其是1型糖尿病患者,在增加体力活动的同时,还要注意调整进食和胰岛素剂量,避免发生低血糖而引起跌倒。

抗骨质疏松药物

糖尿病患者何时开始抗骨质疏松药物治疗,需要征求专业医生的建议,一般与非糖尿病患者是一样的。

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