王晓黎教授:子宫内膜异位症手术技巧及术后管理

原标题:王晓黎教授:子宫内膜异位症手术技巧及术后管理

【编者按】子宫内膜异位症是中青年妇女的常见病、多发病,发病率达10%-15%。子宫内膜异位症近年来发病率有明显上升趋势,随着微创技术的广泛应用,在子宫内膜异位症腹腔镜手术治疗方面有极大的提升。子宫内膜异位症虽然是一种良性疾病,但是有恶性肿瘤易复发的特点,因此其手术治疗及术后长期管理尤为重要,在本文中,王晓黎教授就子宫内膜异位症的生物学特性、诊断方式、手术分期、常见类型、治疗原则、手术治疗以及术后管理等方面内容进行详细讲解。

1、生物学特性

子宫内膜异位症是指子宫腔被覆黏膜到达子宫腔以外的地方,生长浸润并且反复出血、形成结节及包块引起各种临床症状,包括盆腔疼痛、不孕、盆腔结节及包块和其他一些特殊部位的症状等。

2、诊断依据

临床症状和体征(主要依据);

影像学检查:B超、CT或MRI(辅助检查);

腹腔镜检查、组织病理学(其中腹腔镜检查为内异症诊断的金标准);

CA125(可见水平升高);

膀胱镜、肠镜(用于特殊部位内异症的诊断)。

3、手术分期

Ⅰ期(微小病变):1~5分

Ⅱ期(轻度):6~15分

Ⅲ期(中度):16~40分

Ⅳ期(重度):>40分

此分期依据ASRM分期评分表制定,这种分期方式虽被普遍使用,但对妊娠结局、疼痛症状、复发无很好的预测。

4、常见类型

4.1 卵巢型子宫内膜异位症

Ⅰ型卵巢型子宫内膜异位症:

囊肿直径<2cm,囊壁粘连,层次不清,不易剥离

Ⅱ型卵巢型子宫内膜异位症:

ⅡA 小的病灶合并生理性囊肿,易剥离

ⅡB 囊壁轻度浸润,轻易剥离

ⅡC 囊壁明显浸润&多房,体积较大,不易剥离

4.2 腹膜子宫内膜异位症

早期:红色病变;典型:棕色病变;陈旧:白色病变。

4.3 深部浸润子宫内膜异位症(浸润深度≥5mm内异症病变)

盆腔前部膀胱,少见;盆腔后部最多见,95%;侧盆壁输尿管1%。

4.4 其他部位子宫内膜异位症

与恶性肿瘤具有相同的临床生物学特性:转移、浸润、种植。

5、治疗总则

5.1 治疗目的

减灭和消除病灶,减轻和消除疼痛,改善和促进生育,减少和避免复发。

5.2 基本考虑

年龄、生育要求、症状的严重性、既往治疗史、病变范围、患者的意愿。

5.3 治疗方法

手术、药物、介入、中药、辅助治疗等。

6、内异症的手术治疗

手术是内异症的基本治疗方式,其中腹腔镜手术为首选治疗。手术治疗可根据患者年龄、生育要求、症状严重程度、患者意愿等做到个体化治疗。治疗目的为恢复解剖、切除病灶。

6.1 卵巢型内异症

卵巢型内异症形成囊肿者称为子宫内膜异位囊肿(习惯称“巧克力囊肿”),新的临床病理分型根据囊肿大小和异位病灶浸润的程度分为Ⅰ型卵巢型内异症和Ⅱ型卵巢型内异症。卵巢型内异症对药物反应差,且与卵巢癌关系密切,故首选腹腔镜手术治疗。

6.1.1 Ⅰ型卵巢型内异症

囊肿直径小于2cm,囊壁有粘连,层次不清,手术不易剥离。

手术治疗:钳取、激光、电凝等汽化烧灼、局部切除。

6.1.2 Ⅱ型卵巢型内异症

ⅡA:内膜种植灶表浅地累及卵巢皮质,未达囊肿壁,常合并功能性囊肿,手术容易剥离。

ⅡB:内异症的种植灶已累及巧囊壁,但于卵巢皮质的界限清楚,手术较易剥离。

ⅡC:异位种植灶穿透到囊肿壁并向周围扩展。囊壁与卵巢皮质致密粘连并伴有纤维化或多房。卵巢与盆侧壁粘连,体积较大,手术不易剥离。

6.1.3 手术特点-四部曲

首先分离盆腔粘连,以恢复解剖;吸尽囊内巧克力样液体并将囊内壁冲洗干净;完整剥除囊肿,切除囊肿破口周围纤维组织环及残存病灶;修复保护正常卵巢组织。

6.1.4 手术技巧

剥离囊肿时找清层次,保证完整剥除,不残留囊皮,减少卵巢组织的出血损伤;

多房性的卵巢巧克力囊肿在手术中应尽量剥干净,以防止遗漏,降低复发率;

多房性的卵巢巧克力囊肿,在剥离时应最大限度的保护卵巢正常组织;

对有生育要求的患者,要缝合修复卵巢,避免电凝。

6.2 腹膜型内异症

腹膜型内异症病灶要尽量切除或破坏以达到减灭目的。盆腔腹膜的各种内异症病灶,可分为3种类型:红色病变、蓝色病变和白色病变。若病灶较浅,可以行腹腔镜下切除,激光或超声刀烧灼,手术1年后,疼痛复发率为10%,期待治疗为89%;若没有包块和不孕的患者可先用药物治疗;合并不孕者则首选手术治疗。

6.3 深部浸润型内异症

深部浸润型内异症指病灶浸润深度≥5mm的内异症,常见于宫骶韧带、子宫直肠窝、阴道直肠隔等处。

6.3.1 手术特点

腹腔镜下深部子宫内膜异位症(DIE)手术更需要熟悉盆腔解剖结构、盆腔解剖间隙。间隙的概念是指——不同的器官,从胚胎发育起,逐渐靠近,但是不发生融合。特别是阴道直肠间隙的解剖,从两侧骶韧带内侧,首先解剖出直肠旁间隙。

充分暴露手术视野

手术应尽量切净病灶

未侵犯肠壁者,尽量切除病灶;

有肠壁浸润无狭窄,以病灶减灭为宜;

肠壁病灶大,酌情行肠壁切除+肠壁缝合、肠段切除+吻合。

根据病灶累及肠管的程度

<1/2切除病灶——肠管修补手术;

>1/2行部分肠切除、肠吻合手术。

6.3.2 输尿管DIE

输尿管DIE较为少见,发病隐匿,早期诊断困难,症状与病变程度不平行。其诊断根据内异症病史及影像学检查(首选超声);治疗以恢复解剖、手术切除为主,应同时切除盆腔其他部位内异症病灶以减少复发,术前、术后可辅助药物治疗,尽量保留和改善肾功能为主要目的。

6.3.3 膀胱DIE

膀胱DIE较少见,多位于膀胱后壁和顶部,其典型症状为膀胱刺激症状,血尿罕见,可合并疼痛症状。其诊断依赖超声、MRI及膀胱镜检查,除外膀胱肿瘤,确定病灶与输尿管开口的关系。其治疗以手术切除为主,要注意病灶与输尿管开口的关系。此外,术后尿管通畅是关键,要使用较粗的尿管,持续开放,留置10~14天。

6.4 复杂的子宫腺肌症手术

6.4.1 手术特点

子宫腺肌症患者,常具有:骶韧带缩短、直肠窝消失、输尿管受“牵连”、周围致密粘连等特点,因此,要熟悉输尿管的解剖,掌握输尿管的游离技巧。复杂的内异症手术,由于其浸润、致密粘连,使得手术涉及的范围更广,手术区域更危险,且多在解剖异常的情况下进行。其手术虽然没有规律可循,但是可以遵循“三部曲”的手术步骤:恢复结构,进行解剖,切除病灶。

6.4.2 复杂内异灶手术原则

根治性切净病灶,紧贴病灶切除,甚至,为了避免脏器损伤,避免不必要的并发症,可以合理残留病灶在正常组织或器官上,不需要整块切除,要求必须要有恶性肿瘤手术基础。

6.4.3 预防——充分的术前准备

充分的术前准备、评估;

充分的理解、认识和知情同意手术的风险、手术损伤(泌尿系统、肠道损伤);

充分的肠道准备;

充分的影像学检查,必要时肠镜、膀胱镜、CTU检查等;

必要时泌尿外科、普外科的协助;

围术期管理:GnRH-a等药物治疗。

7、术后管理

国外有文献报道称,子宫内膜异位症术后2年复发率约20%,5年复发率40-50%,4年内27%患者再次入院,50%再次手,27%经历至少3次手术。其复发的原因主要为:(1)病灶未尽(异位病灶),诱因复现;(2)在停药或术后的雌激素刺激下,原有残留病灶“复燃”;(3)源头尚在(在位内膜),病因未除;(4)保守性治疗后的新生病灶。因而减少复发,重在初始治疗,尽可能减少和消除病灶;重视药物的持续巩固治疗。

2014年美国生殖医学学会(ASRM)《与子宫内膜异位症相关的慢性盆腔疼痛的治疗》临床共识中指出子宫内膜异位症是一种慢性病,需长期、甚至终生管理。因此确立长期管理、控制疼痛、减少复发、提高生育率的目标是十分必要的。在这样的目标下,药物治疗与促进生育成为子宫内膜异位症术后管理的重点工作。

7.1 药物治疗

治疗目的:抑制卵巢功能,阻止内异症进展,减少病灶活性,减少粘连形成。

治疗原则:确诊的病例,不主张长期“试验性治疗” 尚无标准化方案 各种方案疗效基本相同,副作用不同。

常用药物:NSAID、口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物与GnRH-a。

7.1.1 口服避孕药

用法:连续或周期6个月及以上。

机制:抑制排卵。

副作用:较少,偶有消化道正在或肝功能异常;40岁以上或有高危因素,警惕血栓。

7.1.2 高效孕激素

用法:连用6个月。

机制:引起内膜脱膜样改变,导致内膜萎缩;负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴。

副作用:突破性出血、乳房胀痛、体重增加、消化道症状、肝功能异常。

7.1.3 孕三烯酮

用法:2.5mg,2~3次/周,6个月。

机制:雄激素衍生物,抗孕激素的甾体激素,减少ER、PR水平,降低雌激素、性激素结合球蛋白水平。

副作用:毛发增多、情绪改变、声音变粗等雄激素样作用,影响脂蛋白代谢,肝损,体重增加。

7.1.4 GnRH-a

用法:ih or im,每28天1次,3~6个月或更长

机制:下调垂体功能,致暂时性药物去势及体内低雌激素状态;与GnRH-a受体结合抑制在位和异位内膜细胞的活性。

副作用:潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等,长期应用则有骨质丢失的可能。

反向添加(add-back)方案:

雌孕激素方案:雌孕激素连续联合用药;

单用孕激素方案:醋酸炔诺酮 1.25~2.5mg/d;

连续应用替勃龙:1.25~2.5mg/d。

7.2 促进生育

年轻、轻中度内异症、EFI(生育指数)评分高者,术后可期待自然妊娠6个月,给予生育指导。

EFI(生育指数)评分低、有高危因素者(>35岁,不孕超过3年、重度内异症、盆腔粘连、病灶切除不彻底、输卵管阻塞者),积极行辅助生殖技术助孕,助孕前3-6个月,使用GnRH-a预处理。

8、子宫内膜异位症手术要点总结

综上所述,子宫内膜异位症是指子宫腔被覆黏膜到达子宫腔以外的地方,生长浸润并且反复出血、形成结节及包块引起各种临床症状。其诊断可依据临床症状和体征,影像学检查,腹腔镜检查(金标准),组织病理学,CA125水平升高及膀胱镜、肠镜等。其临床分期现普遍采用ASRM分期评分表,常见类型包括卵巢型子宫内膜异位症,腹膜子宫内膜异位症,深部浸润子宫内膜异位症和其他部位子宫内膜异位症。其治疗要以“减灭和消除病灶,减轻和消除疼痛,改善和促进生育,减少和避免复发”为宗旨,综合考虑患者的年龄、生育要求、症状的严重性、既往治疗史、病变范围和意愿。其治疗方法包括手术、药物、介入、中药、辅助治疗等,其中手术是内异症的基本治疗方式,腹腔镜手术为首选治疗。其手术要求术前做好充分准备,做好与其他科室及患者的沟通工作,制定个体化治疗方案;术中做好解剖恢复与病灶切除,做到彻底止血和防粘连;术后做好长期管理工作,运用药物治疗改善症状、减少复发,运用辅助生殖技术促进患者妊娠。返回搜狐,查看更多

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