"芳·华"视界| 专访郑大一附院李国文:放疗在低级别胶质瘤治疗中的地位与作用(附病例分享)

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“芳·华”视界第33期

神外前沿讯,9月7日,“2019·中原放疗论坛暨神经肿瘤多学科高峰论坛”在河南郑州举行。(详见会议纪要| 2019·中原放疗论坛暨神经肿瘤多学科高峰论坛在郑州举行

大会主席、郑州大学第一附属医院(以下简称“郑大一附院”)放疗二科主任李国文教授在论坛作《复发恶性脑胶质瘤的治疗探索》报告,分享了3个复发恶性脑胶质瘤病例的治疗过程及其思考,其中第一个病例是一个低级别胶质瘤,术后5年复发,并转化为高级别胶质瘤。

针对放射治疗在低级别脑胶质瘤综合治疗中的地位与作用,李国文教授接受了《神外前沿》新媒体的访谈。

以下访谈主要内容:

神外前沿:今天论坛上,您分享了三个精彩病例,第一个病例是一个低级别胶质瘤,术后5年复发,并转化为高级别胶质瘤。讲这个病例,您的主要目的是什么?

李国文:目的是多方面的。这个病人第一次手术病理证实是一个节细胞胶质瘤,手术全切除,术后病理显示:WHOⅠ级,手术后未行任何治疗,亦未来院复查,直到第一次手术后5年患者又因“头痛、头晕4天”为主诉入院,确诊为胶质瘤术后复发,再次手术,术后病理为:间变性星形细胞瘤(WHO Ⅲ级)、局灶呈胶质母细胞瘤改变(WHO Ⅳ级),术后行规范性辅助放化疗。目前这个病人病情稳定,从第一次发病到现在已经生存6年零10个月。

通过这个病例,我首先想强调的是:即使对于手术全切除的低级别胶质瘤也要叮嘱患者定期复查,不可掉以轻心

神外前沿:刚才您提到这个患者第一次手术后未行任何治疗,您认为她第一次手术后需要行术后放疗,或者术后同步放化疗吗?

李国文:我还是建议至少行术后放疗。6年多前,各种胶质瘤的诊疗规范还很少,现在只能回过头来看。

目前的指南指出,对于肿瘤未全切除或年龄≥40岁的低级别胶质瘤患者,应视为高危的低级别胶质瘤,对于这样的患者,推荐积极行早期放疗和(或)化疗。年龄< 40岁且肿瘤全切除的低级别胶质瘤患者,可以选择密切观察,肿瘤进展后再治疗。

该患者第一次手术时虽然是肿瘤全切除,但患者年龄是43岁,如果根据现在最新的胶质瘤诊疗规范,需要积极行术后辅助放疗和(或)化疗。

神外前沿:如果该患者第一次手术后行术后放疗,您准备给她多大的放疗剂量?

李国文:45-54Gy。按照最新的胶质瘤诊疗规范,对于低级别胶质瘤强烈推荐放疗的总剂量为45-54Gy,推荐分次剂量1.8-2.0Gy(1级证据),分次剂量超过2Gy会增加发生远期认知障碍的风险(2级证据)。6年前,我们对于低级别胶质瘤的放疗遵循的也是这一原则。

神外前沿:您认为对于低级别胶质瘤的放疗剂量都是45-54Gy吗?

李国文:不能肯定。45-54Gy的放疗剂量是否适合于IDH野生型低级别胶质瘤患者目前还未知

神外前沿:在实际工作中,对于低危的低级别胶质瘤是否可以不需要放疗呢?

李国文:不是的。事实上,目前认定的低危的低级别胶质瘤患者中,有些预后也是很差的,比如IDH野生型,特别是TERT启动子突变的这类病人已被证实预后与胶质母细胞瘤相似,对于这类患者,也应采取积极的治疗方法,建议术后放疗和(或)化疗。

还有一种情况,就是形态学上是低级别胶质瘤,特别是对于那些节细胞胶质瘤或者毛细胞星形细胞瘤,貌似很“低危”,但是具备H3K27M突变时,一旦这样的患者被确诊为H3K27M突变的中线弥漫性胶质瘤,这样的患者病变恶性度高,应该视为WHO Ⅳ级,手术后建议辅助放疗和(或)化疗。

今年,我遇到一例脊髓胶质瘤患者,组织学诊断为WHOⅡ级,具备H3K27M突变,最终确诊为H3K27M突变的中线弥漫性胶质瘤,实为WHO Ⅳ级,病情进展很快,这样的“低级别胶质瘤”也应该行辅助放疗和(或)化疗

神外前沿:这个患者家属在二次手术后询问患者预后的情况,您是怎样考量的?

李国文:事实上,每一个患者及其家属都很关注这个问题。我们在回答这个问题时,我们主要考虑了患者的分子分型与胶质瘤预后的关系,这个患者二次手术后的分子病理显示:IDH突变、1p/19q非联合缺失、ATRX突变(伴TP53突变),说明这个患者是IA胶质瘤,在所有胶质瘤患者中,IA胶质瘤的预后既非最好,也非最坏;其次,这个患者的MGMT启动子是甲基化的,这是一个好的预后指标。总体来说,这个患者的预后应该比较好的,目前的治疗情况显示确实如此。

复发恶性胶质瘤治疗 病例分享1

1、患者情况:XX,女性,49岁,总生存期已达6年10个月

2、2012年11月入院和治疗情况

3、2012年11月术后病理:节细胞胶质瘤 WHO Ⅰ级

4、患者术后出院,未行术后放疗、化疗及其它治疗,亦未来院复查。

5、五年后,这病人2018年1月入院和治疗情况

6、术前MRI显示胶肿瘤术后复发

7、术后病理:(右额叶)间变性星形细胞瘤(WHO Ⅲ级),局灶呈胶质母细胞瘤改变(WHO Ⅳ级),IDH突变。

8、分子病理检测

9、该患者重要分子检测指标的总结

10、分子分型关联胶质瘤发生发展和临床预后

11、胶质瘤治疗路径图(北京天坛医院)

12、术后治疗情况:术后3周起行Stupp方案同步放化疗、后行12个周期的替莫唑胺5/28方案。

13、反思:

(1).对于低级别胶质瘤术后观察可以作为一种选择但必须定期来院随诊

(2).分子病理检测对于判断脑胶质瘤患者的预后和指导治疗具有重要的意义

14、郑大一附院胶质瘤MDT团队

受访者简介

李国文教授、主任医师,肿瘤放疗学博士、硕士生导师,现任郑州大学第一附属医院放疗二科主任,加拿大国家公派归国访问学者,中国抗癌协会放疗专业委员会全国委员,《中华放射医学与防护》通讯编委,“十三五”教材《肿瘤放射治疗学》副主编、河南省老年医学会放疗专业委员会主任委员。

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