胡大一:说说“病”和“症”(一)

原标题:胡大一:说说“病”和“症”(一)

患者都是因“症”——症状,就医看“病”的。症状指患者自己感觉到的身体或精神上的不舒服或“难受”。

临床上有许多不同的“症状”,如胸闷、胸痛、腹痛、心悸、发热、头痛、黑曚、晕厥……。患者不可能挂了门诊或急诊号,见到医生会先说“病”,“X医生,我得了心肌梗死,你救救我”,而只能因感到“胸痛”等“症”去寻求医疗服务的。

同一种“症”,如胸痛,其发生场景(如与体力活动的因果关系)、持续时间、缓解方式都会有多种表现方式,而且因为“胸痛”、“胸闷”、“后背痛”引起它们的原因“病”也会有多种,从有生命危险的急性心肌梗死,到焦虑抑郁引起的躯体不适,或带状疱疹,骨骼肌肉损伤,胸膜或心包疾病、肺部疾病等……。

而由于我国目前的就诊模式是千军万马挤大医院,抢专家号,导致挂号起五更,排队几条龙,候诊几小时,看病三分钟。医生没有充足时间问诊,去认认真真问“症”。患者也习以为常,知道不可能有时间说“症”,见了医生就拿出一堆检查结果,一袋子甚至几袋子CT、核磁片子或加上个冠状动脉造影光盘。医生匆匆忙忙选些自己认为重要的检查,当然先看CT和造影,很快决策——有胸痛=心绞痛=住院=造影,必要时支架。

问“症”,问诊,不仅是对患者病情做调查研究,也是医患间的感情沟通。当医生的一个最基本素养是“倾听”患者的“倾诉”,要让患者把疾病的“苦水”倒完,把对疾病的疑问纠结说完。医生要与患者共情,时时处处换位思考,从患者的角度和患者的利益想问题,动脑筋。医生不能自以为懂医学,不体会体贴医患间医疗信息很不对称,而认为患者提的问题无知可笑,不屑一顾。

中医就是“辨证施治”的,要辨好“证”,必需望闻问切,不只是“把脉”,问诊(即问症状)不可或缺。西医也非常强调问诊,把“症状”问充分、问清楚,胸痛不都是心绞痛,更不都是不稳定性心绞痛。

通过问诊和望(诊)、触(诊)、叩(诊)、听诊,用如听诊器和基本的检查,如心电图、胸片,必要时做进一步检查,如超声心动图、运动心电图、动态心电图……;如确有必要,酌情做成本高、有伤害或有创伤的CT、核磁、血管造影、活检……。即“五指学说”。

有了患者的“主诉”——症,又有了必要的客观检查证据,根据经验,科学思维(包括哲学思考)与人群的临床试验,指南的建议,去伪存真,去粗取精,力争找到引起“症”的原因——“病”。

但现代医学上的检查,包括影像技术越来越多,技术越先进,发现身体各处的“蛛丝马迹”越多。但常常查出的许多“病变”或“病”并非“症”的原因,而是旁观者,“看热闹的”,并且很多这种“病变”或“病”并不需大动干戈积极过度干预,如无黑朦或晕厥的24小时动态心电图(Holter)记录到的长间歇,无器质性心脏病的室性早搏或短阵心动过速等。

而现在医学有点儿“风声鹤唳,草木皆兵”。因为医学本身有许多不确定性,忽略了什么,可能需担责任;对不断发展的生物医学技术崇拜,科学主义,技术至上,把医生做成了“技工”,把有病的人当成“机器”修。(去年长城会上,我把这句话讲给了欧洲心脏病学学会主席,他在今年的ESC学术年会开幕式上讲了这句原话。走下讲台,他第一时间与我握手致谢,说这是我对他讲的),再加上医疗趋利的劣根,导致了见啥治啥,甚至出现对所有心房颤动患者开展射频消融与左心耳封堵(没有充分证据,可能有害无益)打包的“一站式”服务,还骗进了医保。

如何判断界定“病”与“症”的关系?“病”或“病变”,如CT或造影发现的冠状动脉狭窄是不是患者主诉的“症”(后背痛)的原因?并不少见的情况可能是“病”与“症”的分离,病是病,症是症。狭窄的冠状动脉造影发现并不是患者“症”——胸闷胸痛的原因,胸痛、后背痛是其他原因,包括“双心”——焦虑、惊恐、抑郁引起的躯体症状。

23分钟根本不可能看好病,问好“症”,看好“病”,辨别引起症的病到底是什么,要花时间,要过细。粗枝大叶不行,粗枝大叶往往搞错!

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胡大一健康口诀

饭吃八分饱、日行万步路

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