收藏!医保报销如何才能享受最大实惠?长三角异地就医怎么报销?看完你就懂了

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好消

近日,长三角41个城市实现医保“一卡通”,三省一市(江苏、浙江、安徽和上海)的3800余家医疗机构成为定点机构。

长三角地区在全国先行先试,率先探索异地就医门诊费用直接结算,居民在该区域内异地门诊、住院就医都可以实时报销。

哪些人可以申请?

异地安置退休人员

退休后在异地定居,并且户籍迁入定居地的人员

异地长期居住人员

在异地居住生活,且符合参保地规定的人员

异地转诊人员

当地医院无法治疗或未治愈,需要异地就医,且当地医院开具了转诊证明的患者

常驻异地工作人员

由单位派驻在异地工作的,且符合参保地规定的人员

流程怎么走?

先备案

参保人员跨省就医之前需要在参保地的经办机构进行备案,经办机构采集必要的信息。

选定点

从公布的名单中选定定点医疗机构。参保人员可登录人社部社会保险网上查询系统查询可供选择直接结算的“全国异地定点医疗机构”。

持卡就医

就医人员就医时一定要带上社会保障卡。它是异地就医身份识别和直接结算的唯一凭证。

需要符合哪些条件?

以下三者缺一不可。

●参保人员已按参保地相关规定办理跨省异地就医登记备案

●住院就医的异地医院已开通全国异地就医直接结算

●已办理过社会保障卡,信息完整并可正常就医使用

关于医保,很多人都有疑问:医保报销的个人负担比重是多少?如何才能享受医保的最大实惠?小布以浙江省级医保为例,来给您讲解一下~

首先,先来了解一下省级医保账户的钱是怎么来的~

个人账户

  • 职工个人账户由 当年资金 与 历年资金 组成。
  • 在职职工个人账户当年资金 全部由个人缴费构成 。
  • 退休人员个人账户当年资金以上一年度全省平均工资或本人上一年度基本养老金(就高)为基数,根据 不同年龄段按比例划入 ,其中退休至70周岁(含)划入比例为5.8%,70周岁以上划入比例为6.8%。
  • 个人账户历年资金由既往年份个人账户资金构成。
  • 个人账户当年资金主要用于支付基本医疗保险支付范围的门(急)诊医疗费用、零售药店购买药品费用。
  • 个人账户历年资金用于支付参保人员本人按基本医疗保险规定由个人承担的自理、自付、自费医疗费用; 也可用于支付近亲属无个人账户或个人账户历年结余不足时,在浙江省定点医药机构发生的按规定由个人承担的自理、自付、自费的门诊医疗费用 ,以及本人或近亲属使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用;历年资金在4000元以上的参保人员可自愿将4000元以上部分为其本人或近亲属购买指定的个人账户商业健康保险产品。
  • 个人账户的资金归个人所有,个人账户余额可按规定转移、结转使用。

个人账户的资金归个人所有,个人账户余额可按规定转移、结转使用。

那么如何得到最大实惠?

2016年浙江发布的《浙江省省级单位职工医疗保险办法》对省级医保报销比例做了明确的规定,来瞧一下重点~

普通门诊

在一个结算年度内,参保人员发生的符合基本医疗保险支付范围的普通门诊医疗费用按以下规定结算:

首先由个人账户当年资金支付。
个人账户当年资金不足支付的,由个人先行承担门诊起付标准。
具体为:
在职职工 1000元
退休人员 300元

超过门诊起付标准以上部分医疗费用,由统筹基金和个人共同支付。

统筹基金支付比例为:
三级医疗机构 统筹基金支付75%
二级医疗机构零售药店 统筹基金支付85%
一级和其他医疗机(含基层卫生服务机构) 统筹基金支付95%

假如,小布去医院看病,在结算诊疗费时,应支付100元,这时作为省级在职职工参保人员的小布通过浙江省职工医疗保险结算,他应付:

在职及退休人员
级别 实际应付
三级医疗机构 25元
二级医疗机构及零售药店 15元
一级和其他医疗机构(含基层卫生服务机构) 5元

以上模拟举例,均以参保人员当年已达到医保起付标准后,且100元为除掉自理自费之后的费用。

住院医疗

在一个结算年度内,参保人员发生的符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用按以下规定结算:

一个结算年度计算一次起付标准按高级别医疗机构计算。具体为:
三级医疗机构 800元
二级医疗机构 600元
一级和其他医疗机构 300元

住院起付标准以下自付医疗费用,先由个人账户历年资金支付,个人账户历年资金不足支付的,由个人承担。

住院起付标准以上部分医疗费用,由统筹基金和个人共同支付。统筹基金按下列比例支付,剩余部分由个人支付:
住院起付标准以上至4万元(含)
三级医疗机构 在职职工82% 退休人员88%
二级医疗机构 在职职工85% 退休人员90%
一级及其他医疗机构 在职职工88% 退休人员92%
基层卫生服务机构 在职职工90% 退休人员94%

4万元以上
三级医疗机构 在职职工88% 退休人员94%
二级医疗机构 在职职工90% 退休人员95%
一级及其他医疗机构 在职职工92% 退休人员96%
基层卫生服务机构 在职职工92% 退休人员96%

举个“栗子”

住院医疗费共计6万元,且6万元都为除去应自费、自理费用的医疗费用,参照省级职工医保标准,应将该笔费用分为两个不同比例结算,首先是按照“起付标准以上至4万元以内(含4万元)”的报销比例报销;其次按照“4万元以上”部分的报销比例报销。因此,报销后住院应自行承担费用:

在职人员及退休人员
级别 4万元以下 4万元—6万元 实际可按比例报销费用
三级医疗机构 39200元 20000元 59200元
二级医疗机构 39400元 20000元 59400元
一级及其他医疗机构 39700元 20000元 59700元
基层卫生服务机构 39700元 20000元 59700元

以上为扣除起付费用后,在职及退休参保人员可享受省级医保报销的总费用。(以下计算均以此费用为基础)

在职人员
级别 4万元以下承担费用 4万元—6万元承担费用 实际应付
三级医疗机构 7056元 2400元 9456元
二级医疗机构 5910元 2000元 7910元
一级及其他医疗机构 4764元 1600元 6364元
基层卫生服务机构 3970元 1600元 5570元

退休人员
级别 4万元以下承担费用 4万元—6万元承担费用 实际应付
三级医疗机构 4704元 1200元 5904元
二级医疗机构 3940元 1000元 4940元
一级及其他医疗机构 3176元 800元 3976元
基层卫生服务机构 2382元 800元 3182元

从上述内容不难看出,在不同级别的医院,同一个参保者获得的报销比例不同

所以,对于省级医保参保人员来说,想要合理利用医保就医,如头疼脑热类的小病以及慢性病的相关药品配取等,最好先到基层卫生服务机构就医,这样就可最大程度的享受医保带来的便捷与实惠。

注意

以上内容仅为省级基本医保报销比例及换算方式、方法,省内各地市相关报销比例各有不同,如需了解可联系当地医保经办机构详细咨询。

来源:浙江发布,内容综合自人民日报、浙江医疗保障返回搜狐,查看更多

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