下肢静脉曲张治疗技术大盘点,激光?射频?CHIVA?

原标题:下肢静脉曲张治疗技术大盘点,激光?射频?CHIVA?

作者:张强医生

中国医生集团奠基人,张强医生集团创始人,静脉病领域著名专家,优质医疗倡导者。主任医师、教授、硕士生导师。中国医生集团联盟首任主席,中国老年保健协会静脉病专业委员会主任委员,民建中央人口医药卫生委员会委员、上海市委民建医卫委员会执行主任,国内顶尖外科医生俱乐部(SurgeonClub)联合发起人。

目前下肢静脉曲张的发病率在城市已占总人口的10%左右。基于如此高的发病率,近几年来全国各地的血管外科如雨后春笋般涌现。下肢静脉曲张已成为各地血管外科门诊或病房的首要病种。治疗上大多以破坏静脉为主,而基于保护理念的CHIVA技术崭露头角。

目前我国大部分医疗机构采用的方法:大隐静脉主干抽剥术和硬化剂注射。

传统的大隐静脉抽剥术已经有100多年的历史。1890年,德国波恩大学外科教授Friedrich Trendelenburg开始推广大隐静脉高位结扎加浅静脉剥脱手术,沿用至今。1907年,美国坦普尔大学外科教授Babcock研制了一种腔内抽剥器,为一条纤细的金属体,头端为橄榄形膨大,方便了医生进行静脉剥脱。

传统的大隐静脉抽剥术由于切口长,创伤大,痛苦多,使得病人的住院时间一般在一周左右。另外,传统的全麻或腰麻方式也使得患者在术后的不良反应较多,需要较长时间留观和卧床。患者手术后皮下血肿较广泛,疼痛明显,下床行走时间较迟到,容易发生深静脉血栓。近几十年来也陆续出现了抽剥器械和方法的改进。但是,本质上并没有改变抽剥治疗的原理。

后来的许多学者认为单纯的大隐静脉抽剥效果并不好,有很高的复发率,因此主张“彻底”剥脱小腿上的曲张的静脉。在当时血管超声还没有出现的时代,广泛手术剥脱或者利用硬化剂闭塞腿上的曲张静脉被认为是“彻底治疗方法”,而且可怕的是:这种观念一直沿用至今。事实上,如今静脉曲张“彻底治疗”后的术后复发率仍然高居不下,文献报道大概在20~50%。

硬化剂注射治疗静脉曲张的方法比大隐静脉剥脱手术更早。早在1835年,美国麻省州立医院已经尝试注射疗法,但因为效果不佳没有推广。50年代,由于硬化剂鱼肝油酸钠的出现,硬化治疗又开始得到应用。因为无需麻醉,无需开刀,费用低廉,早在70年代在我国基层医院也曾经广泛使用。然而,硬化剂注射存在着巨大的风险;一是硬化剂注射液外渗的话,可导致皮肤坏死。二是硬化剂一旦流入深静脉,可导致血栓形成,严重者发生肺栓塞。三是患者治疗后遗留不同程度的色素沉着,影响美观。四是短暂性神经损伤或视觉障碍。五是极少数患者出现过敏性休克。

80年代泡沫技术(microfoam)的应用,可使得闭塞效果更好的同时,减少硬化剂的浓度和用量,减少了过去的并发症发生率。然而,硬化剂注射对于大隐静脉主干的处理效果差并具有风险,因此在临床上复发率较高,文献报道两年复发率超过20%,十年复发率高达80%,且有较高的深静脉血栓发生率。

有些医疗机构把硬化剂注射包装成“最新疗法”“溶栓通脉”“介入导融”“纳米疗法”等等,具有一定的欺骗性。目前硬化剂大多用于毛细血管扩张、术后残余或作为手术的辅助治疗比较合理。

皮下刨吸技术(Trivex)

类似“抽脂”的原理,是针对小腿广泛静脉曲张的患者而设计的,利用皮下光源照射来定位曲张静脉,然后利用刨吸系统来去除曲张静脉。这项技术只需在小腿上做2个切口,就解决了大范围小腿曲张静脉的美观问题。张强血管团队在2004年在国内首次开展TRIVEX联合腔内激光手术治疗静脉曲张。

然而,刨吸技术不适用于大隐静脉的主干的处理,因此不能作为单独的技术进行实施,还需要其他手段的配合。还有刨吸术严格意义来讲并不微创,看上去切口少而小,但是皮下的创伤较大,术后的皮下淤青会较多,神经损伤的风险也较大。目前TRIVEX逐渐淡出市场。

内镜下穿静脉离断术(SEPS)

穿静脉的严重病变是下肢静脉性溃疡形成的重要因素。由于溃疡周围皮肤营养不良,过去直接切开深筋膜进行穿静脉结扎的手术方法(LINTON术)有很高的切口并发症发生率。

1988年德国Hauer医生首先报道利用内镜技术在筋膜下行穿静脉结扎,1992年美国O'Donnell医生采用筋膜下CO2充气来扩大手术视野。1997年张强医生在亚洲内镜年会上首次报道SEPS,并使用超声刀离断穿静脉。

SEPS手术的优点是切口小,并且避开了病变的皮肤,穿静脉离断彻底。但是缺点是要求血管外科医生必须熟练掌握腹腔镜技术,而且操作难度大,设备依赖性强。

静脉曲张的腔内治疗

激光腔内闭合术手术(EVLT)是一种利用特殊波长的激光,通过光纤介入到大隐静脉主干然后进行静脉的热闭合。

最早治疗静脉曲张的激光是采用波长810nm,由纽约医生Robert首先提出。后来,Diomed公司推出910nm激光,并命名手术方式为EVLT(endovenous laser treatment)这种技术一定程度避免了大隐静脉抽剥手术所带来皮下大量血肿、隐神经损伤等并发症。然而,文献回顾报道术后的条索状硬结和静脉炎发生比例高达50%。另外,激光对于没有采用保护罩的医生眼睛损伤案例也有报道。

我国2001年最早报导半导体激光治疗的是上海第九人民医院血管外科蒋米尔血管团队。2002年,张强血管团队在国内首先报道钬激光治疗静脉曲张,治疗病例近千。

由于激光是头端发射能量,存在静脉穿孔或者闭合不全等情况。另外,在临床实际应用中,医生经验不足和大隐静脉口径过大等情况可以导致术后较高的复发率。几年来环形激光的应用在一定程度上缓解激光治疗的缺陷。

腔内射频消融闭合术(ClosureFast)由张强医生集团于2015年首次引入大陆,并成功实施了数百例。其操作原理与激光手术相似,但其周围释放能量的方式使得闭合大隐静脉主干的效果显得更为可靠。在超声引导下静脉周围注射特殊的肿胀液,基本解决了术后疼痛、闭合不全等问题。

但是,在临床实际应用中,肿胀液的注射和术中超声的使用对医生的要求较高,需要一定的学习曲线。医生经验不足可能导致手术失败,甚至形成深静脉血栓。另外因肿胀液注射会带来手术过程中的疼痛。

腔内胶合(VenaSeal)由美敦力公司出品,优点是避免了射频技术所需要的肿胀液注射。其原理是利用导管向静脉注射粘合剂,达到闭合静脉的效果。目前大陆还没有上市,其长期效果和并发症还有待验证。

ClariVein导管 利用高速旋转的导丝,把硬化剂360度分散在静脉壁。适用于闭合大口径的大隐静脉主干。优点是没有热损伤,无需使用肿胀液注射,闭合相对可靠。目前大陆尚无上市,其并发症类似于硬化剂注射。

新趋势:保护静脉的血流纠正方法

CHIVA手术是所有微创手术中对人体创伤最小的,痛苦也最小,由张强医生于2011年首次引入中国,2017年初张强医生集团宣布用CHIVA全面替代其他方法。CHIVA是法语Cure Conservatrice et Hemodynamique de l′Insufficience Veineuse en Ambulatoire的简称,该治疗理念由法国医生F'ranceschi创立。CHIVA手术一反过去的破坏性、废弃性手术原理,通过术前对静脉血流动力详尽分析,来进行血流纠正手术。

CHIVA的优点非常明显:(1)保留了人体的大隐静脉主干,减少创伤,并可作为未来其他疾病所需的血管移植材料;(2)局部麻醉就可以进行,病人术后即可以下地行走,无需住院观察;(3)保留了绝大部分静脉,术后几乎无疼痛感,而且避免其他手术可能存在的神经、淋巴回流的损伤问题。

2015年Cochrane发布结果,CHIVA手术的复发率明显低于其他传统破坏性手术,而治疗效果和体验更好。

但是CHIVA存在以下缺点:(1)需要医生亲自对患者进行超声血流动力学评估,耗时较长至少20分钟以上。(2)理论体系复杂,培训周期长,掌握该技术的医生数量极少,限制了其推广范围。(3)门诊必须配备超声设备,增加成本。(4)个别公立医院医生使用分段结扎来冒充CHIVA,把病人私下带到民营医院挣外快。

未来展望

安全、个性化、轻松愉悦的治疗理念将逐步取代传统的破坏性手术。如何深入了解血流动力学的个体化属性和背后的治疗逻辑,将成为新一代静脉外科医生的命题。返回搜狐,查看更多

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