“ eCASH 的内容包括早期舒适化使用镇痛、最小化镇痛、最大化人文关怀。它的理念就是：患者为本、舒适为先。”
作者｜毕海丰
来源｜医学界急诊与重症频道
在ICU中镇痛镇静是我们常用的手段。镇痛镇静的目的是因为ICU的患者由于各种原因引起的焦虑、疼痛、谵妄。引起这些因素的原因有：基础疾病、急性疾病、机械通气、有创操作、药物、院内获得性疾病、ICU的环境等等。这些因素往往使病人处于不同的意识形态中。如：危险躁动、躁动、疼痛焦虑、安静舒适、浅镇静、深镇静、无反应。
我们自然使想让病人处于一种安静舒适的状态。未达到这样一种状态，我们首要的方法就是治疗疾病，祛除不适。但是疾病是有一个过程的，当病人的原发病还没有到得到改善的时候，我们就迫不得已要对病人进行镇痛镇静。
那么在icu中的病人是什么样的一种状态？根据《中国机械通气患者的镇静调查》中显示，icu中的患者，50%以上不但有身体的不适，还有情感上的不适。如果这样的病人不给予镇痛镇静，这样的情况发生率会上升至76%；如果给予了镇痛镇静处理，这种情况会降低至30%左右。所以镇痛镇静对icu病人来说是非常重要的。
在镇痛镇静的发展过程中，我们也发现一些问题，在1998年，有观察性研究就发现持续镇静会增加患者的带机时间，因而提出减少镇静有可能会缩短带机时间。到2000年，又有学者发现每日唤醒可以明显缩短患者带机的时间，而并未增加相关风险。甚至到了2010年，国外研究又提出“无镇静方案”比“持续镇静+每日唤醒方案”更能缩短患者的机械通气时间。
在国内，镇痛镇静理念的发展变迁大致可分为三个阶段：
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1990-2000：从基本没有系统观念的按需镇痛镇静发展为计划性的镇痛镇静，有了镇痛优先的概念；
2001-2010：从不要过度镇静的“每日唤醒”发展到了器官保护，有了“镇痛优先”“浅镇静”概念的明确提出；
2010- ：镇痛镇静不仅是关注患者表面上的安静，还关注器官功能的保护，甚至关注到对免疫系统稳态的调节，镇痛镇静变成一个核心的不可或缺的措施。
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eCASH的理念
在这种大环境下，2016年，欧洲ESICM前主席Vincent JL提出了新的镇痛镇静理念--early Comfort using Analgesia,minimal Sedatives and maximal Humane care（eCASH）.eCASH的内容包括早期舒适化使用镇痛、最小化镇静、最大化人文关怀。它的理念就是：患者为本、舒适为先。
图片来源：Intensive Care Med
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eCASH疼痛管理——镇痛优先
eCASH的目的就是使病人处于“3C”的状态，根据这个理念，疼痛管理是首要任务。
Tips：那么如何做到镇痛优先？
第一是，我们应用不同的药物的个体化方案；
再一个是，多模式镇痛方案的实施。
早在2010年IPAD的发布会上就提出了镇痛优先的镇静，在镇静中一定要把镇痛放在第一位，而且使用的药物应该是快速起效并且快速消除的持续输注的药物。
在IPAD中有一些细节，关于疼痛预处理及药物应用，关于操作相关疼痛。建议拔除胸管前采用预镇痛治疗，提倡在其他有创操性和潜在疼痛性操作时采用。在药物的选择上还是阿片类药物为首选。在使用阿片类药物时会带来便秘、恶心呕吐等多种不良反应，导致患者住院时间延长，医疗费用增加等。
因此有多模式镇痛方案，联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇静方法，由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减小，副作用相应降低，从而达到最大的效应/副作用比。多模式镇痛包括镇痛药物的联合应用以及镇痛方法的联合应用。
镇痛处理流程（图片来源：Intensive Care Med）
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eCASH的镇静理念
eCASH的镇静理念：监测、滴定、最小化。
首先是监测，在很好监测下才能判断患者是否需要进行镇静；以前的每日唤醒，每天中断应用镇静药物，这其实是一种粗略的滴定，在现有的一种镇静条件下要达到一种所谓的舒适，最小化，只有频繁的对患者做监测、进行药物滴定，才能达到最小化。但是以目前的情况，以最低的镇静剂量维持“3C”的镇静水平很难达到。
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eCASH核心内涵——以患者为中心
以患者为中心是eCASH的核心内涵，这就要求我们做到如下：
经常、适当的交流沟通；
解释护理的核心内容；
帮助患者时间、空间定向力；
减少噪音；
避免不必要的身体约束；
改善夜间睡眠；
早期活动；
精神鼓励；
家庭成员参与解释护理的核心内容；
帮助患者时间、空间定向力；
减少噪音；
避免不必要的身体约束；
改善夜间睡眠；
早期活动；
精神鼓励；
家庭成员参与；
总结
做好患者的镇痛镇静不是单纯的一种治疗措施，也不是单纯的一两种药物就能实现的；
疼痛、躁动、谵妄不能孤立看待，要把监测管理整合在一起；
做好患者的镇痛镇静是需要多学科团队的参与跟合作；
需要加强医务人员的教育培训；
医疗团队与患者亲友共同参与；
患者为本、舒适为先、最小镇静、最大关怀。
参考文献：
1.Vincent JL，Shehabi Y，Walsh TS，et al. Comfort and patient-centred care without excessive sedation: the eCASH concept. Intensive Care Med，2016，42:962-971.
2.Crit Care Med，2013，41(1):263-306.
3.中国危重病急救医学，2008，20（9）：553-557
4.黄英姿，邱海波，杨毅. 我院综合性ICU患者镇静镇痛现状与分析. 中华医学会全国重症医学大会，2007.
5.解放军军医杂志，2008，33(8): 957.
6.Shehabi Y，Bellomo R，Reade MC，et al. Early intensive care sedation predicts long-term mortality in ventilated critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med，2012，186(8):724-731.
7.2017年“中国危重病医学大会”康焰教授授课内容
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