吴海波 雷涵 李亚男 刘园园
长期护理保险是为因年老、疾病或伤残而需要长期照顾的被保险人提供护理服务费用补偿的健康保险。构建长期护理保险制度是我国应对人口老龄化的重要举措之一。该制度的实施和推广对于完善我国健康保险制度、健全我国多层次社会保障体系、解决失能老人的长期护理保障、有效减轻失能家庭经济负担、提高失能人员健康水平和生活质量、提升医保基金使用效率、带动相关产业快速发展等，均具有十分重要的意义。
一、长期护理保险制度的建设背景
受计划生育及其他各种因素的影响，近二十年来，我国人口及家庭结构出现了两个较明显的特征。一是人口老龄化日益加剧，二是家庭结构小型化日趋明显。人口老龄化和家庭规模小型化的叠加发展，使老年人规模不断扩大与小型家庭护理负担日益加重之间的矛盾日益突出，一对夫妻需同时赡养四位老人的现象促使护理问题日趋严峻。在此背景下，党的十八届五中全会提出要“探索建立长期护理保险制度”。
2016年7月，人力资源和社会保障部下发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（以下简称《指导意见》），决定在河北省承德市、吉林省长春市、上海市等15个地区开展长期护理保险制度试点。《指导意见》的颁发，标志着我国长期护理保险试点被正式提上议事日程。自《指导意见》颁发以来，除齐齐哈尔和重庆以外，其他13个试点城市均已陆续颁发了相应的试点方案。现有方案存在一定的共性，但同时也存在一定的个性和差异。比较现有方案的异同，找出各自的优缺点，对于今后进一步修改和完善长期护理保险制度并推动其可持续、健康发展必然大有裨益。
二、现有试点方案比较研究
（一）筹资机制比较
资金来源的可靠性和资金的充裕程度是长期护理保险制度实现可持续健康发展的基础和保障。为此，各试点地区在《指导意见》所规定的“以收定支、收支平衡、略有结余”的筹资原则指导下，明确了与地方经济社会发展水平和保障水平相适应筹资机制。
1. 筹资渠道比较
对比各试点地区的筹资方式，大多数地区都以《指导意见》为依据，规定长期护理保险基金主要通过三种方式进行综合筹资，分别为个人缴费、从职工或居民医保统筹基金或个人账户结余中划转、财政补助；也有的试点地区除通过用人单位、个人、财政筹集外，还接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助；少数试点地区则通过从职工社会医疗保险统筹基金划拨，或通过调整基本医疗保险统筹基金和个人账户结构进行筹集，单位和个人无须缴费。
比较上述三种筹资方式不难发现，第一种、第二种筹资渠道更为多样化，尤其是以宁波为代表的第二种筹资方式将社会筹资也纳入了筹资渠道，进一步拓宽了筹资门路，创新了筹资方式。但上述两种筹资模式的缺点在于，因为个人需在原有社保缴费基础上再缴纳长期护理保险基金费用，这势必会增加个人负担，由此可能引发个人的反感和抵触。通过第三种筹资方式筹资，个人虽无须缴费，但政府也不给予补贴，其可持续性难有保障，可能遭遇难以预料的挑战，同时与当前我国政府部门要求降费率的基调也不符。
2. 筹资方式与筹资标准比较
各试点地区以《指导意见》为蓝本，结合地方经济发展水平、护理需求、护理服务成本以及护理保障范围和水平等因素，遵照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，确定了各自的筹资方式与筹资标准。
试点地区的筹资标准大致可以分为三类。一是定额筹资，即不区分参保人群类别，规定每人每年确切的筹资数额。该筹资模式相比而言简单易行，但缺点是筹资标准难以适应形势变化发展需要。二是比例筹资，即所有参保人员的筹资额以个人工资总额、居民人均可支配收入或是居民社会医疗保险费筹资总额为基数，按照一定的比例确定筹资标准。该筹资标准充分考虑了地方实际，尤其是地方经济发展水平，缺点是比例的测算存在较大的难度。三是混合筹资，即将参保人员分为不同的参保群体，以社保缴费基数或居民可支配收入为基数，按照一定的比例，采取不同的标准进行筹资。该筹资方案充分考虑了不同人群对长期护理保险的实践需求，其缺点在于筹资方式过于复杂，存在等级差异或有失公平现象，容易引起不必要的误解乃至社会矛盾。
（二）保障政策比较
1. 保障对象比较
各试点地区根据自身实际情况，确定了不同的参保对象。根据参保对象在参保范围方面的差异，大致可以分为三类，第一类规定，凡是参加了城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员，均可纳入长期护理保险的保障范围；第二类规定，长期护理保险可为城镇职工和城镇居民基本医疗保险的参保人员提供保障；第三类则规定，只有参加了城镇职工基本医疗保险的人员，才同步参加长期护理保险。
2. 保障条件比较
从现有试点方案来看，大多数试点地区规定，参保人员必须在“重度失能”的状态下，才可能获得保障待遇。哪种状态才算是重度失能呢？有些地区规定了明确的量化标准；有的地区只是要求符合Barthel指数评定量表的重度失能标准，但这个标准如何评定、如何量化，试点方案并没有具体说明；另外一些地区所列明的保障条件则更为含糊，只是规定对于“生活完全不能自理、需要长期护理的重度失能人员”，长期护理保险制度可为其提供相应的保障。
3. 保障内容比较
从护理形式来看，大多数地方都以机构和居家护理为主。再就服务内容而言，除上饶、安庆没有明确服务内容外，其他11个试点地区都规定了具体的服务内容，或粗或细、或详或略；青岛、石河子、上海等地规定服务内容主要以医疗护理为主，其他地区既包括医疗护理，也包括基本生活照料。
4. 保障水平比较
从保障水平来看，各试点地区的共同点在于：对于符合享受待遇条件的人员，属于长期护理保险支付范围及支付标准以内的费用，除个别地区（如上饶）没作规定外，绝大多数地区均不设起付线，由长期护理保险基金按比例支付。不同点在于：各地在封顶线以及基金支付比例的设定等方面可谓千差万别。
5. 保障范围比较
是不是所有的相关费用都应该由长期护理保险来承担呢？答案是否定的。从各地的试点方案来看，是否支付费用，各地所制定的政策可谓千差万别。
（三）运行机制比较
长期护理保险运行机制的构建，关键在于首先必须厘清经办、承办及护理三大相关机构之间的关系，尤其要建立经办机构与承办机构（即第三方管理机构）的有效工作衔接机制，然后在此基础上强化责任意识，明确三者的功能定位；通过强化三者之间的合作与互动，以此共同推动长期护理保险制度的有效运行。
1. 经办机构
从试点地区颁发的试点方案来看，负责经办长期护理保险业务的通常为两类机构：一是社会保险经办机构，二是医疗保险经办机构。
2. 承办机构
长期护理保险通常采取委托管理或政府购买服务的方式，由政府委托第三方专业机构（通常为商业保险公司）具体承办该业务。
3. 护理机构
长期护理保险能否实现可持续健康运行，护理机构所发挥的作用不可替代。总体而言，护理机构首先必须满足两个条件，一要获相关部门批准，二要具备从事长期护理服务条件和服务能力。
三、现有试点方案亟待解决的若干问题
（一）筹资方面的问题
一是要明确个人、单位和政府在筹资过程中各自应该扮演的角色；二是要明确不同筹资渠道在筹资过程中各自应该发挥的作用；三是要知道如何科学合理地选择筹资方式；四是要明确筹资标准的确立依据。
（二）保障方面的问题
第一，长期护理保险应该定义为全民保险还是特殊人群保险？第二，如何界定长期护理保险的“失能”？第三，长期护理保险背景下，护理与养老如何实现有机结合？第四，长期护理保险是全包保险还是特定内容保险？第五，支付待遇的确立应该重点考虑哪些因素？
（三）运行方面的问题
在运行方面，关键是要明确经办机构、承办机构与护理机构的功能定位。为了确保长期护理保险的健康有序运行，作为制度建设的发起人和制度推广的经办人，政府应该扮演好“供应者”的角色，其主要职责就是做好顶层规划、制度设计、资金筹集、基金管理、监督检查、筛选服务对象等工作；但同时更要扮演好“消费者”的角色，以政府购买服务和委托经办为理念，向第三方寻求专业支持和帮助，撬动社会资本投资养老服务产业。作为第三方专业机构和制度的承办人，保险公司要重点做好产品开发、费用审核、支付结算、调查稽核、等级评定、巡查考核、服务管理等几方面的工作，扮演好“生产者”的角色。护理机构则要以制度参与者的身份，扮演好具体执行人的角色，在生活照料、护理服务、费用控制、费用申报、审核评估等方面发挥积极作用，有效推动长期护理保险健康有序运行。
四、优化完善长期护理保险制度的对策建议
第一，要统一保险制度。面对五花八门的试点方案与实施条款，各地既要考虑地方实际，但更要从更高、更宽、更远的角度出发，尽可能以《指导意见》为蓝本，统一制度内容，制定可操作性更强、适用范围更广的政策条款。
第二，强化制度衔接。各地在制定长期护理保险保障政策时，应充分考虑各政策条款是否与基本医疗保险、工伤保险及生育保险的相关条款相衔接，以确保各政策在保障范围方面既具有全面性，同时又能体现分工的明确性。
第三，要鼓励社会筹资。长期护理保险能否可持续健康运行与发展，筹资的可靠性是关键。要充分发挥个人捐款、企业捐赠、慈善机构捐助以及福彩体彩公益金收入等社会筹资渠道的功能。为此，相关职能管理部门应该制定相关政策法规，通过税收、奖励等优惠政策，积极鼓励社会筹资。
第四，要明确实施细则。从现有政策条文来看，无论是中央政府颁布的《指导意见》，还是试点地区公布的试点方案，其条款大多数都只是粗线条的条款，虽然具有较强的理论指导意义，但总体而言缺乏可操作性，有待作进一步地细化和具体化。
第五，要规范制度用语。各地在制定相关政策时，条款内容上可以有一定的个性和差异，但在具体用词方面，则不应该过度张扬个性和差异。
摘自《保险理论与实践》2017年第9期
作者简介：
吴海波，博士，江西中医药大学经济与管理学院教授，研究方向：健康保险、社会保障；雷涵，江西中医药大学经济与管理学院硕士研究生，研究方向：健康保险、社会保障；李亚男，江西中医药大学经济与管理学院硕士研究生，研究方向：健康保险、社会保障；刘园园，江西中医药大学经济与管理学院硕士研究生，研究方向：卫生事业管理、社会保障。