一文读懂:内源性抑郁的诊断及治疗 | 温故知新

原标题:一文读懂:内源性抑郁的诊断及治疗 | 温故知新

内源性抑郁又称忧郁(Melancholia)型抑郁,是一个多维度概念,既可被视为临床抑郁中较重的一种类型,也有人将其视为一种独特的抑郁亚型。

澳大利亚新南威尔士大学的Gordon Parker博士认为,忧郁型/内源性抑郁是相对于神经症性/外源性抑郁而言的一种抑郁分类,并对内源性抑郁进行了全面论述。原文发表于Psychiatric Times。以下为作者的主要观点。

独立的疾病诊断?

在内源性抑郁研究的繁荣时期,即上世纪七八十年代,有人认为它属于一种独立的疾病分类学诊断,主要基于其相对独特及频繁出现的症状表现:

  • 内源性抑郁的决定因素为生物学而非社会心理因素,提示较强的遗传成分;
  • 治疗时的安慰剂效应微弱;
  • 对药物及电休克(ECT)的应答显著优于心理治疗。

上述现象均提示,内源性抑郁可能并非「严重抑郁」那么简单。

两千多年以来,内源性抑郁长期被视为一种运动障碍而非心境障碍,这也反映出其精神运动紊乱之突出(迟滞、激越、认知功能受损)。这种跨越时空、文化及种族的高度一致性令人印象深刻,也与其他大部分精神障碍有所不同,进一步为其疾病分类学地位提供了证据。

若内源性抑郁的确是一种独立的疾病,我们或许会期待基于其临床特征得出一个准确的定义。上世纪七十和八十年代的多变量分析给出了一些内源性抑郁症状;然而,尽管其中很多症状(如疲乏、失眠、食欲及体重改变、性欲下降等)的确高度常见于内源性抑郁,但非内源性抑郁甚至其他精神状态也经常出现,导致定义欠清晰。缺乏特异性的症状可能增加「噪音」,干扰鉴别诊断。

诊断标准中的问题

若内源性抑郁不能被很好地定义,其患病率、病因及治疗的评估也无从谈起。DSM-5将忧郁作为抑郁障碍的一个标注(specifier),即抑郁「伴忧郁特征」,而未赋予其亚型的地位,致使两者的鉴别诊断受到了干扰。

一个理想的DSM模型可能是:

  • 重性抑郁:一个通用的「临床抑郁」概念,由一组抑郁条目构成,这些症状在不同抑郁亚型患者中出现的可能性均等;
  • 内源性抑郁:重性抑郁的一种亚型,由一组特异性的症状构成。

然而目前,精神运动性紊乱,晨间早醒,体重下降,快感缺乏,过度及不适宜的自罪感,上述五个抑郁症状同时是内源性抑郁和重性抑郁的诊断标准。一旦患者存在上述症状,这些既可以被视为内源性抑郁的症状,也可被视为一般重性抑郁的症状;这样一来,伴有和不伴有忧郁特征的重性抑郁即无法鉴别。

在内源性抑郁的处理上,ICD-10同样存在逻辑问题。ICD-10将抑郁分为轻、中、重三个程度,其中轻中度抑郁相对强调了躯体症状,而内源性抑郁最可能出现的重度抑郁反而没有。一旦患者同时存在抑郁心境、兴趣缺乏、精神运动性紊乱、晨间早醒、食欲紊乱及躯体综合征,或许只能满足ICD-10轻中度抑郁的诊断标准。

鉴别诊断

影像学研究提示,内源性抑郁患者的脑功能性连接与非内源性抑郁患者存在差异,一级和二级亲属中出现同一临床状况的比例更高,对抗抑郁药治疗的应答优于认知行为治疗。另外,仅凭症状判断,分类的准确率仅有68%;而一旦引入病程、个人史等疾病相关因素,准确率则可升高至80%。

基于一系列发现,本文作者及其团队开发了悉尼内源性抑郁原型问卷(SMPI)[1],用于内源性抑郁的评估。该量表分为AB两栏,每栏12个症状,其中A栏代表内源性抑郁,B栏代表非内源性抑郁,均包括横断面症状及纵向病程因素。一旦患者左侧症状较右侧多4个及以上,罹患内源性抑郁的可能性则很高,效力高于基于单个症状的鉴别。SMPI的敏感性为0.84,特异性达到0.92,阳性及阴性预测值分别为0.90和0.88,提示较高的鉴别效力。

(以下为医脉通精神科试译)

A栏

1. 精力不足,起床及外出极其困难。

2. 心境低落,以至于完全无法感受到生活中的真正乐趣,通常可让人愉悦或幽默的事物也不能改善心情。

3. 心境及精力症状在早晨更严重。

4. 完全失去对事物的兴趣,包括非抑郁状态下可享受到乐趣的兴趣爱好及活动。

5. 无法展望生活。

6. 走路及谈话时速度明显变慢,有时甚至感到「瘫痪」或如同走在沙地上。

7. 集中注意的能力受到明显影响。

8.(在使用任何抗抑郁药或其他药物之前,)抑郁状态下体重往往下降。

9. 抑郁发作的严重程度远高于预期,与实际情境不符。

10. 相比于大部分人,早年生活并无更多困难,包括与父母相处或欺凌。

11. 非抑郁状态下,人际关系及工作表现大致良好。

12. 抑郁有时会在没有明确原因的情况下自行改善。

B栏

1. 即便抑郁严重,通常也能展望生活中可能到来的美好事物。

2. 抑郁时明显更易激惹和/或愤怒。

3. 即便抑郁严重,若他人真的能够提供支持,也可感到鼓舞。

4. 有好事发生时,心境可有所改善(即便是一过性),并能获得短暂的放松。

5. 若集中注意的能力在抑郁发作时受到影响,通常是由于担心过多或有太多令人分神的想法。

6. 抑郁时往往变得渴求食物(与治疗无关)和/或食欲增加。

7. 无论是否处于抑郁状态,通常认为自己更多愁善感。

8. 一旦抑郁发作,可解释抑郁的一些原因通常很明显。

9. 抑郁严重度可被之前发生的应激事件的类型及其对人格的影响所解释。

10. 即便不抑郁,与伴侣、家人或其他人相处往往也存在困难。

11. 即便不抑郁,往往也比大部分人更容易担忧,尤其是在应激状态下。

12. 儿童期和青春期曾经历更多的应激事件,或与父母及他人的相处存在更多的困难。

评估要点

在探讨内源性抑郁的可能性时,作者通常会询问以下问题:

1. 你是否感到很难打起精神来?

严重内源性抑郁患者可能完全丧失心境反应性,但大部分患者仍具有一定反应性,如看到自己的孙子/孙女时能稍微振作。

2. 你是否感到难以从之前享受的活动中获得乐趣?

一些患者可能给出绝对的回答;即便并非绝对,也与平时显著不同。

3. 你是否感到早上难以起床?如果是这样,那么仅仅是因为缺乏动力吗?

在作者给出的评估系统中,动机缺乏,而非单纯的疲乏,在评估中具有很高的权重;真正的内源性抑郁患者可能从床上换到电视前的沙发上,忽视个人卫生情况,即便心境正常时很爱干净。

4. 你的心境和精力在一天之内是否有所不同?

大部分内源性抑郁患者可能报告,病情在早晨更重,一天内随着时间的进展而逐渐改善。一小部分患者报告称在日落时再次出现下降。

5. 你集中注意的能力有无变化?是否感到脑子一片混沌?

大部分抑郁患者可能承认集中注意的能力受损。非内源性抑郁患者一旦发生这种情况,通常是由于担忧和分神的想法太多,而内源性抑郁患者则可能将其描述为难以摄取及写入信息,即脑子混沌。

6. 你是否感到走路及交谈的速度变慢,或激动不安,比如来回踱步,难以安定下来?

这一问题用于确定患者是否存在明显的精神运动性紊乱。

此外,作者建议观察患者的言行:严重内源性抑郁患者在交谈中可能以单音节词为主,且行动迟缓。评估新患者时,可从患者的亲属及朋友处获取信息。若患者存在忧郁型特征,他/她可能描述自己在抑郁发作时与世隔绝或缺乏社会性,被问及具体问题时「眼中失去光芒」。

若患者存在抑郁、双相障碍或自杀家族史,内源性抑郁的可能性升高;若发作可自行缓解,或呈现与客观情境不相称的严重度及持久性,或患者承认失去对自我的控制(如感觉自己的疾病是被强加,而非对生活应激源的自主应答)时,内源性抑郁的可能性更高。

治疗

面对内源性抑郁患者,首先需要区分是功能性还是器质性。前者往往在青少年或成年期起病,抑郁家族史阳性,但并无明确的器质性综合征;后者往往年龄较大,家族史更倾向于心脑血管疾病而非抑郁,且往往存在基线认知损害,MRI提示高信号及尾状核/壳核体积下降。这些患者最初可能对抗抑郁药或ECT治疗产生应答,但病程常持续进展,复发间隔缩短,病情改善程度降低。一段时间后,血管性痴呆浮出水面,内源性抑郁仅仅是先兆。

对于大部分无器质性原因的内源性抑郁患者,抗抑郁药为一线治疗,但不同类别的抗抑郁药疗效并不一致。例如,SSRIs的疗效总体上不及SNRIs,后者又不及TCAs和MAOIs,可能与药物的NE/DA能效应有关。

一项针对内源性抑郁患者的研究显示,8-34%的患者对SSRIs产生了应答,56-63%对TCAs产生了应答。作者所开展的一项研究中,46岁以下的内源性抑郁患者对TCAs及SSRIs的应答相当,但在46-60岁及>60岁的受试者中,TCAs的疗效分别为SSRIs的2倍和4倍。鉴于精神运动性紊乱随着年龄的升高而愈发明显和严重,作者认为参与这一进程的递质系统较年轻时增加,进而需要作用机制更广的药物。

对于既往未使用过抗抑郁药的年轻内源性抑郁患者,若SSRI治疗2-4周后无应答,则建议联用增效治疗或换用作用机制更广的药物。作者结合个人经验指出,尽管常被推荐用于抑郁增效治疗,但锂盐似乎只能为10-20%的患者带来获益;低剂量(1.25-5mg)奥氮平增效治疗效果稍优,获益患者的比例约为30-40%,可能与其DA能效应有关。若一周后病情改善不明显,则予以停用;若治疗成功,作者往往会在症状缓解1周后逐渐减停奥氮平。若症状持续未缓解,则可能换用更「广谱」的抗抑郁药。

近年来,作者在使用神经兴奋剂治疗内源性抑郁方面取得了一些成功:此类药物可作为除MAOIs外其他所有类别抗抑郁药的增效治疗。作者倾向于使用短效哌甲酯,10mg晨间服用,一般无需加量至30mg/d以上。尽管最初仅在难治性内源性抑郁患者中尝试此类药物,但其获益持久,不良反应发生率较低,使得作者倾于较早作为增效治疗使用。

若上述治疗均告失败,或存在高阶风险,或患者此前对ECT治疗应答良好且无持续后遗症,则可考虑起始ECT治疗。作者很少在治疗早期启用ECT,主要目的在于规避持续性认知损害,尽管其风险较低。另外,即便治疗成功,患者仍须接受药物治疗,以维持症状平稳。

结语

内源性抑郁与帕金森病存在一些相似之处:没有实验室检查或确切的诊断策略,主要依靠临床评估。然而就预后而言,除非存在器质性病因,否则症状缓解是完全可期的。

信源:Gordon Parker, MD. An Update on Melancholia. Psychiatric Times

[1] Parker G, McCraw S, Blanch B, et al. Discriminating melancholic and non-melancholic depression by prototypic clinical features. J Affect Disord. 2013;144:199-207.返回搜狐,查看更多

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