备注：新年过后就要开始学习了。前些日子我们与大家分享了肾上腺的扫查手法：
文章发出后，北医三院的葛辉玉教授有一些补充意见，我觉得非常好，就请她专门写篇文章，葛辉玉教授欣然应允，趁着春节休假的时候写就这篇长文。感谢葛辉玉教授的支持。
肾上腺的超声扫查方法
北京大学第三医院超声科 葛辉玉
一、肾上腺解剖要点：
1.肾上腺毗邻关系：
1）右侧肾上腺一般位于右肾上极的前内上方，前外侧为右肝后叶，前内侧为下腔静脉，后方为膈肌脚（图1）。
图1 超声显示右侧肾上腺（黄色箭头）位于肝右叶（RL）后方、下腔静脉（IVC）外侧、膈肌脚（白色箭头）前面
2）左侧肾上腺一般位于左肾上极的前内侧。前方毗邻胰腺体尾部交界区及脾动静脉，后外侧为左肾上极，内侧为腹主动脉及左侧膈肌脚（图2）。
图2 超声显示左侧肾上腺（两个十字光标之间）位于胰腺（P）和脾静脉（SPV）的后方、腹主动脉（AO）及膈肌脚（黄色箭头）的外侧、左肾上极（LK）的前内侧，IVC为下腔静脉
2.肾上腺分部：
一般分为内侧肢、外侧肢、体部（图3）。
图3 肾上腺一般分为内侧肢（白色箭头）、外侧肢（黄色箭头）、体部（三角形）
3.肾上腺形态：
双侧肾上腺在各个层面可以有不同形态。一般呈“人”字形或“Y”字形（图4）。声像图上，右侧一般为横置、口冲外（图5），左侧一般为倒置、口冲下（图6）。
图4 模式图显示右侧肾上腺多呈“人”字形，左侧肾上腺多呈“Y”字形
图5 超声显示右侧肾上腺呈横置“Y”字形，口冲外
图6 超声显示左侧肾上腺呈倒置“Y”字形，口冲下
4.肾上腺大小：
因肾上腺长度和宽度变异较大，一般不宜作为测量指标。对于正常肾上腺的厚度，无论内侧肢、外侧肢，还是体部，厚度均小于同侧膈肌脚。由体部到内侧肢、外侧肢的边缘厚度一般较均匀且逐渐变细，不可有局灶结节样增厚。目前尚无有关肾上腺实质弥漫增生厚度的具体定量诊断标准。一般CT上内、外侧肢的厚度＜5mm（正常约2-3mm）。
二、肾上腺首选影像学检查方法：CT（图7）。
图7 CT显示双侧肾上腺（黄色箭头）
三、肾上腺的超声扫查：
一般来说，超声扫查右侧肾上腺较左侧容易，主要是因为右侧肾上腺多数位于右肾上极的上方、内侧以及肝脏的后方，因此可轻松利用肝脏作为透声窗清晰显示右侧肾上腺。左侧肾上腺一般位于左肾上极的腹侧（前方）及内侧，因位置深在、受肠气干扰严重以及缺乏良好的透声窗，扫查较右侧明显困难。虽然Marchal 等报道成人肾上腺检出率分别为92% （右侧）、71%（左侧），但由于超声所受干扰因素较多且技术依赖性强，导致超声对肾上腺的显示不够清晰、完整、全面、客观，因此超声并不是肾上腺影像学检查的首选方式，而在通常的报告提示中，超声只需作出双侧肾上腺区有无明显占位性病变即可。
1）右侧肾上腺的超声扫查方法：
由于右侧肾上腺有肝脏作为透声窗，超声扫查较为容易，因此采用一种扫查方法就可以解决问题。可将探头斜行（近似CT横切）置于右季肋部肋间隙或肋下，寻找右肾上极横断面。找到右肾上极横断面后，探头与腹壁的接触位置不动，将声束向右肾上极上方连续侧动扫查，找到右肝后叶下段后方的三角形间隙，即右肝后缘（三角形的前外侧边）、下腔静脉右侧缘（三角形的内侧边）、右侧膈肌脚（三角形的后边）三者围成的间隙，于该间隙内可见横行的“人”字形或“Y”字形的右侧肾上腺，一般为等回声，与肾上腺周围的脂肪组织相比，其回声明显低于周围脂肪组织回声，因此便于超声识别（图8）。
图8 超声显示右侧肾上腺（黄色箭头）呈等回声，因回声与肝脏等同，导致与右肝后缘紧贴的外侧肢与肝脏分界不清，其余部分因周围脂肪组织衬托显示清晰
超声显示内侧肢和外侧肢的厚度大抵相同且厚度均匀，体部较内、外侧肢稍厚些。这种扫查方法显示的肾上腺与CT、MRI横断面图像近乎一致，绝大多数患者采用这种方法均可以清晰显示右侧肾上腺的走行。
扫查时要求从肾上腺上缘连续动态扫查至下缘，探查完整的肾上腺走行，以防漏诊。
2）左侧肾上腺的超声扫查方法：
超声扫查左侧肾上腺难度较大，一般需结合以下三种扫查方式方可减少漏诊，即冠扫、矢切、横断。
A. 冠扫：
冠状切面扫查法是教科书上最常用的左侧肾上腺的超声扫查方法。一般要求将探头纵行置于左季肋部或肋下、腋前线或腋中线处，寻找脾脏和肾脏冠切面与腹主动脉的长轴切面（声像图上，腹主动脉长轴切面位于脾脏和肾脏的深方），通常认为左肾上腺位于三者围绕的中间区域。实际上，左侧肾上腺大多数位于左肾上极的腹侧（即前方），因此采用这种扫查方法并不能很好的显示左侧肾上腺（图9）。而是在找到脾脏和肾脏冠切面与腹主动脉长轴切面后，探头与腹壁接触的位置保持不动，将声束继续向腹侧扫查至肾脏上极刚刚消失，即可显示弧形或“Y”字形的左侧肾上腺（图10a、10b）。
图9 CT显示超声冠状切面（黄色箭头）扫查左侧肾上腺的位置，左侧肾上腺多数位于该切面的腹侧
图10 于腋前线冠扫下，找到脾脏和肾脏冠切面与腹主动脉长轴切面后，将声束向腹侧扫查至左肾上极消失，即可显示左侧肾上腺（a.两个十字光标之间；b.白色箭头），呈弧形（a）或“Y”字形（b），等回声，位于脾脏（SP）下内侧、膈肌脚（黄色箭头）的外侧
由于该切面上左肾上腺位置深在且受肠道气体干扰严重，左肾上腺一般显示并不清晰，通常以局部有无占位性病变为检查目的。
在该区域向腹侧加大扫查范围，可提高左肾上腺区占位性病变的检出率。
B. 矢切：
矢状切面扫查法要求将探头纵行置于腋后线（近背侧）、肋下区，找到肾脏与腹主动脉的长轴切面（声像图上，腹主动脉长轴切面位于肾脏的深方），利用左肾上极作为透声窗，于左肾上极与腹主动脉之间、毗邻左肾上极腹侧可显示弧形或“Y”字形的左侧肾上腺（图11a、11b）。
图11 a图显示腋后线矢状切面（黄色箭头），b图腋后线矢状切面超声显示肾脏与腹主动脉的长轴切面，左侧肾上腺（两个十字光标之间）位于左肾（LK）上极的腹侧，腹主动脉的外侧，呈“Y”字形
这种方法由于是在腋后线通过肾脏作为透声窗，显示其前内侧的左侧肾上腺，不受肠道气体干扰，图像显示较为清晰，推荐大家使用。
在该区域向人体中线处加大扫查范围，可提高左肾上腺区占位性病变的检出率。
C. 横断：
这种扫查方法显示的左肾上腺与CT、MRI横断面图像近乎一致。一般要求将探头横行置于前腹壁找到胰腺体部，并向下找到走行于肠系膜上动脉与腹主动脉之间的左肾静脉，然后保持探头加压，并与腹壁接触位置不动，将声束向头侧扫查至胰腺体部及脾动静脉，通过胰腺体部及后方的脾动静脉做透声窗，显示脾动静脉后方、腹主动脉及左侧膈肌脚外侧、左肾上极腹侧、呈倒置“Y”字形的左肾上腺（图12a、12b）。
图12 于前腹壁横断面扫查，b图超声显示左侧肾上腺（黄色箭头）位于胰腺（P）和脾静脉（SPV）的后方、腹主动脉（AO）的外侧、左肾上极（LK）的前内侧，SP为脾脏，与a图CT的横断面图像近乎一致
由于该切面左肾上腺位置深在且受胃肠道气体干扰严重，左肾上腺一般显示不清晰，通常要求患者体型较瘦、良好的空腹状态或者饮水（胃窗造影剂）、肠道气体少才能获得良好的显示（图13），一般以局部有无占位性病变为检查目的。
图13 饮水后，充盈良好的胃腔（ST）作为良好的透声窗，胰腺（P）及胰腺后方的左侧肾上腺（黄色箭头）可获得良好显示
在该区域围绕胰腺后方、脾动静脉周围，向头侧及足侧加大扫查范围，可提高左肾上腺区占位性病变的检出率。
综合使用上述三种扫查方法，一般可以明显减少左肾上腺区占位性病变的漏诊。
