【学术动态】下肢动静脉瘘的介入治疗

1 临床资料

1.1 病例1

患者，男性，61岁。因“外伤后左侧下肢肿胀伴浅静脉曲张20年，溃疡3年”入院。20年前外伤后患者左侧下肢骨折，骨折内固定钢板取出后出现左侧下肢逐渐肿胀，浅静脉扩张逐渐加重；3年前左侧内踝处破溃，创面逐渐扩大，不愈合（图1）。入院后，下肢CTA显示左侧股骨下段陈旧性骨折，伴其内后上方股动静脉瘘形成，左侧髂总动脉至腘动脉及其伴行的静脉不同程度瘤样扩张，左侧下肢静脉曲张（图2）。2013年4月23日局麻下行经右侧股动脉逆行穿刺翻山左侧下肢动脉造影，见左侧股浅动脉下段明显AVF，瘘口直径4 mm（图3），交换超硬导丝后置入1枚8 mm×60 mm Fluency Plus vascular stent graft覆膜支架，但是因为左侧髂动脉扭曲严重，支架无法送达预定位置，改为局麻顺行穿刺左侧股动脉后，送入该覆膜支架至瘘口预定位置，释放支架，造影显示原瘘口处有少许内漏。用8 mm×60 mm的球囊在支架内扩张后，造影显示瘘口隔绝好，股浅静脉未见显影（图4）。术后3 d患者左侧下肢肿胀明显消退，溃疡创面干结，足背动脉搏动比之前明显好转。1周后出院，溃疡于术后4周愈合。随访44个月，溃疡无复发。

1.2 病例2

患者女性，68岁。因“右侧下肢浅静脉迂曲扩张9年”入院。无外伤史。查体：浅静脉曲张位于右侧大腿外侧，右侧下肢比左侧增粗2 cm。下肢CTA显示右侧股浅动脉分支与曲张浅静脉之间有瘘（图5）。2016年4月14日局麻下行经左侧股动脉穿刺入路翻山右侧下肢动脉造影，见股浅动脉中段瘘（瘘管直径1.2～1.7 mm），连通至右侧大腿外侧曲张浅静脉和股浅静脉（图6）。经单弯导管置入2枚弹簧圈（带纤维铂金弹簧圈）于该分支动脉，造影显示AVF被完全栓塞，曲张浅静脉和股浅静脉不显影（图7）。术后右侧下肢肿胀和浅静脉曲张明显减轻。3 d后出院，患肢穿弹力袜护理。随访8个月，右侧下肢浅静脉曲张无复发。

1.3 病例3

患者女性，57岁。因“左侧下肢浅静脉迂曲扩张50年”入院。无外伤史。曾于外院行左侧下肢浅静脉剥脱手术，现左侧下肢再次出现浅静脉曲张。查体：静脉曲张位于左侧下肢外侧，局部皮肤温度较高，足靴区色素沉着，左侧下肢比右侧增粗1 cm。下肢CTA显示左侧股浅动脉分支与曲张浅静脉之间有瘘（图8）。2016年5月27日局麻下行经右侧股动脉穿刺入路翻山左侧下肢动脉造影，见股浅动脉中段瘘（瘘管直径1.9～2.9 mm），连通至左侧大腿外侧曲张浅静脉（图9）。经单弯导管置入5枚弹簧圈（带纤维铂金弹簧圈）于该分支动脉，造影显示AVF被完全栓塞，曲张浅静脉不显影（图10）。术后左侧下肢肿胀和浅静脉曲张明显减轻。3 d后出院，患肢穿弹力袜护理。随访6个月，左侧下肢浅静脉曲张无复发。

1.4 病例4

患者男性，46岁。因“右侧下肢浅静脉曲张7年，红肿痛伴破溃1周”入院。10年前患者因外伤导致右侧下肢AVF、右侧下肢深静脉血栓形成，于外院行右侧髂外动脉支架介入治疗。查体：右侧小腿肿胀，足靴区色素沉着，右侧小腿外侧皮肤溃疡，大小约为2 cm×2 cm×1 cm，周围皮肤红肿压痛。入院后下肢CTA显示右侧髂外动脉支架置入术后改变，右侧小腿前部皮下静脉和大隐静脉早显，与右侧胫前动脉分支形成动静脉瘘（图11）。2016年9月20日局麻下行经右侧股动脉顺行穿刺右侧下肢动脉造影，见右侧胫骨前动脉近、中、远端，右侧腓动脉近段各有一横行分支向小腿外侧发出，经其远端可见浅静脉显影，并且反流后经大隐静脉导致股静脉提前显影，考虑为多发性瘘。经微导管于右侧胫骨前动脉近端分支植入2枚弹簧圈（带纤维铂金弹簧圈），于右侧腓动脉近段的动静脉瘘支植入弹簧圈1枚，造影显示相应AVF未再显影。术后右侧小腿肿胀和浅静脉曲张明显减轻，溃疡创面干结。3 d后出院，患肢穿弹力袜护理，溃疡于术后2周愈合。随访3个月，右侧下肢浅静脉曲张无加重，溃疡无复发。

2 讨论

2.1 诊断

AVF是指动脉和静脉之间不经过毛细血管床的一种异常交通，可以由先天性或者后天性原因引起。先天性动静脉瘘（congenital arteriovenous fistula，CAVF）病因为血管发育畸形，病变常为多发性和弥漫性；损伤性动静脉瘘是指由于外伤引起的动脉与静脉之间的异常短路。AVF可以发生在身体的任何部位，但是以四肢较为常见[1]。

本组4例AVF患者均以下肢静脉曲张收治入院。2例有明确外伤史，2例无外伤史。2例静脉曲张位于大腿外侧，1例小腿广泛浅静脉曲张伴溃疡，1例伴有小腿巨大溃疡。4例患者均有患肢肿胀，与对侧比较明显增粗，局部皮肤温度升高。因此，对于下肢外侧静脉曲张、小腿广泛浅静脉曲张、肢体肿胀的下肢CVI患者，除了应该详细询问有无下肢外伤史外，还需要进行下肢彩色双功能超声扫描＋CTA检查，判断是否有AVF，避免误诊为下肢静脉曲张而仅行浅静脉手术，导致误治。

术前检查瘘口的位置、数量、大小及与邻近静脉的关系很重要。彩超检查可能会忽视细小瘘口或者瘘管；下肢CTA检查比较准确，常用于确诊和术前评估，可见动脉期的静脉显影，可以判断瘘的数量、瘘口直径和瘘口近远端动脉形态，可以进行准确测量，为介入治疗提供依据。最常用到的CTA后处理技术是MIP和VR。MIP反映密度差异，可以区分血管壁的钙化和充盈对比剂的血管腔。VR可以获得真实的三维影像，显示高密度的血管或者较低密度的肿瘤病灶和小血管。笔者常规应用MIP＋VR＋CTA冠状面/矢状面进行综合术前评估。

数字减影血管造影（digital substraction angiography，DSA）能够准确显示瘘口的位置、大小、数量，以及与邻近静脉的关系，多用于术中造影和介入治疗后的即刻造影复查。

2.2 治疗

下肢AVF以往多为开放手术，包括：⑴ 瘘切断或者切除，动脉和静脉壁瘘口侧面缝合修补术；⑵ 经静脉或者动脉切开瘘口修补术；⑶ 瘘切除，动静脉分别吻合或者移植术；⑷ 瘘管旷置，在远离瘘口处行自体静脉或者人造血管移植术[1]。开放手术创伤大，出血多，解剖结构不清晰，寻找瘘口困难，术中副损伤比较多。十九世纪七十年代，介入栓塞治疗开始用于AVF，既可以对无法手术切除的症状性患者姑息治疗，又可以减少术中出血和促进完全切除病变[2]。

病例1的瘘口位于左侧股浅动脉下段，虽然瘘口直径仅为4 mm，但是难点在于瘘口上方的股动脉呈漏斗形囊状扩张，瘘口近心端1 cm处股浅动脉直径为12.4 mm，瘘口处股浅动脉直径为7.6 mm，瘘口远心端20 mm处股浅动脉直径仅为6.1 mm，预定的支架锚定区远近端直径相差6.3 mm，增加了支架的选择难度。笔者选用了直径8 mm、长度60 mm的直筒型Fluency覆膜支架，支架释放后造影显示支架近心段有内漏，用球囊扩张后消除了内漏，如果可以设计应用锥形覆膜支架更加有效。对于髂动脉分叉角度锐利、髂动脉扭曲明显的病例，选择同侧动脉顺穿入路，支架更易于输送和释放成功。有学者应用Viabahn覆膜支架[3]、iCast覆膜支架[4]隔绝下肢AVF获得成功；对于桡动脉AVF，由于管径细小，有学者应用2.8 mm×16.0 mm和3.2 mm×16.0 mm 2枚Graftmaster支架套接获得成功[5]，也有学者应用2.8 mm×16.0 mm的Graftmaster支架隔绝腹壁下动脉AVF获得成功[6]，这种支架是否适用于膝下小动脉的AVF，有待考证。

病例2～4的瘘管直径均小于2 mm，为分支动脉与浅静脉之间的瘘，适合应用弹簧圈栓塞。操作中应该注意按照由远及近的顺序栓塞，最后1枚弹簧圈不能伸入主干动脉，栓塞后等待5 min，局部血栓形成后造影复查更加准确。

由于AVF常为多发，CTA有时无法发现细小的AVF，介入栓塞可能无法封闭众多的细小AVF，所以建议介入术后患肢穿弹力袜护理，延缓AVF的发展。

AVF为高血流量病变，属于动静脉畸形（arteriovenous malformation，AVM）。二十世纪九十年代早期，有学者[7]应用非黏附性液体栓塞剂聚乙烯乙烯醇（ethylene vinyl alcohol copolymer，EVOH）Onyx进行AVM的栓塞治疗。应用Onyx栓塞外周AVM（peripheral AVM，pAVM）也有少量报道，效果比较好[8-10]。Kilani等[11]报道应用Onyx栓塞19例高流量pAVM，取得了比较好的疗效。Peynircioglu等[12]报道经静脉入路送入可拆式微弹簧圈后，再灌注Onyx，栓塞复杂股浅动静脉瘘成功。Kurzawski等[13]采用了新颖的超声引导下腔外压迫法治疗“管道型”医源性股动静脉瘘，利用带1 mm直径针头的注射器，在靠近AVF瘘管处注射5～10 ml自体凝血块，利用血块压迫瘘管并使其腔内血栓形成，闭塞AVF，这种方法安全、经济并且有效。不过，这种方法的适应证比较窄。

本组4例AVF患者经介入治疗后，症状均有不同程度的改善，无明显并发症发生。介入治疗下肢AVF安全、有效，创伤小、并发症少、复发率低、住院时间短，具有较好的临床应用价值，但是其远期疗效尚需要进一步随访观察。

参考文献

[1] 康骅，薛昊罡. 外科学（全国普通高等教育临床医学专业“5＋3”十二五规划教材）[M]. 江苏：江苏凤凰科学技术出版社，2013：521-523.

[2] Jacobowitz GR, Rosen RJ, Rockman CB, et al. Transcatheter embolization of complex pelvic vascular malformations: results and long-term follow-up[J]. J Vasc Surg, 2001, 33 (1): 51-55.

[3] Sarac M, Marjanović I, Jevtić M, et al. Endovascular repair of posttraumatic multiple femoral-femoral and popliteal-popliteal arteriovenous fistula with Viabahn and excluder stent graft[J]. Vojnosanit Pregl, 2011, 68 (7): 616-620.

[4] Martino RR, Nolan BW, Powell RJ, et al. Stent graft repair of iatrogenic femoral arteriovenous fistula: a useful therapeutic approach in a hostile groin[J]. Vasc Endovascular Surg, 2010, 44 (1): 40-43.

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[12] Peynircioglu B, Ozkan M, Dogan OF, et al. Transvenous embolization of a spontaneous femoral AVF 5 years after an incomplete treatment with arterial stent-grafts[J]. Cardiovasc Intervent Radiol, 2008, 31 (2): 407-410.

[13] Kurzawski J, Sadowski M, Janion M. Clot injection for treatment of iatrogenic femoral arteriovenous fistula after percutaneous coronary intervention: a novel minimally invasive method[J]. Postepy Kardiol Interwencyjnej, 2016, 12 (4): 364-367

原文来源：《血管与腔内血管外科杂志》返回搜狐，查看更多