作者：丁元庆
编辑：黄鑫磊
中风有中脏腑与中经络之分，中脏腑又有闭证与脱证之别。闭证是中脏腑的主要证类，约占同期住院中风患者的20％左右。闭证之中，阳闭多见，阳闭以风阳痰火、痰热蒙蔽清窍，壅阻经隧最多；阴闭则见于素体阳气不振，痰湿秽浊内结之人，或阳闭日久，迭经医治，过用寒凉损伤阳气，转归成为痰湿、痰浊内闭清窍。闭证系中风危重证候，救治颇难，是临床研究的重点与难点，兹将以往对闭证的临床总结及理论研究简要分析如下。
1 闭证一般资料与病机分析
中风闭证，男性明显多于女性，约为3～4:1。闭证患者可见于各年龄组，其中以50～65岁最多，近年来发病年龄已经趋于年轻化。这与男性社会责任与压力较大，多烦劳、恼怒，睡眠减少，或嗜烟酒，饮食肥厚，以及高血压或其它心血管病治疗不规范等因素有关。闭证发病急骤，正如刘河间在《素问玄机原病式》中所说：“暴病暴死，火性疾速故也”。青壮年男子阳刚之体，调摄失宜，饮食不当，以致阳明热盛，痰热内蕴，若复因过度烦劳，则肝胆阳气偏旺，蕴结于里，气机失常，热盛内扰，肝阳亢逆，风阳易于动越有关。
气机失常是火热内生，风阳亢逆的基本病机。有关火热病邪的成因，刘河间提出“皆由内伤”的观点，他在《素问玄机原病式》中说“平日衣服饮食，安处动止，精魂神志，性情好恶，不循其宜而失其常，久则气变兴衰而为病也。或心火暴甚，而肾水衰弱，不能制之，热气怫郁……”。验之当代临床，此说亦恰如其分。
2 证候特点
2.1
阳闭多于阴闭
闭证之中以痰热内闭心窍证、风火上扰清窍证临床多见，约占全部闭证病例的90％以上，其中火热证占绝大多数。阴闭则以痰湿蒙塞心神证为主，约占全部闭证病例的6%～7％左右。提示火热内盛是导致中风发病的常见病理因素。
2.2 火热挟痰是闭证主要致病因素
如上所述，火热、痰热、风火是闭证最常见的病理因素。当代临床观察结果，说明刘河间所阐发的火热致中“暴病暴死”的发病特点，确有至理。火热内盛，责之肝胃与心。饮食失节，其损在阳明胃；情志失调，五志过极，伤在心肝二脏。情志失调，首先伤肝，终则必然累及于心。《素问玄机原病式》提出“所以中风瘫痪者，非谓肝木之风实甚而卒中也，亦非外中于风尔。由乎将息失宜而心火暴甚，肾水虚衰，不能制之，则阴虚阳实，而热气拂郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒无知也”。其中，五志过极，“心火暴甚”“热气太盛，郁结壅滞”是导致中风发病的主要机制。
2.3 闭证火热要在肝胃
邪热、痰火由肝胃内生。实则阳明，饮食失节，肥甘厚味，长期过饱，饮食生成营卫增多而消耗不及，以致卫气失常，形成肥胖等病变，气盛有余；久则导致痰热痰浊内生。气有余便是火，烦劳过度，阳气鸱张，以致胃热邪阻；或肝火内盛、肝阳亢逆，成为中风火热致病因素的主要缘由。因此说，中风邪实责之肝胃。
2.4 痰火痰浊蒙塞清窍
肝胃与心关系密切。肝属木，心属火，木能生火，故肝木失调，肝气、肝火每致心火内炽，风阳内动，发生中风，后世则名曰肝阳化风。胃属阳土，赖心火敷布乃能腐熟水谷，化生营卫，生成气血。饮食肥厚，内热蕴结，阳明热结气盛，以致心经气血壅滞，所谓土壅火结，心火内炽，变生中风。因而，心肝胃三脏气壅火灼，火盛气逆，风阳煽动，挟痰上蒙，是导致中风阳闭证的核心因素。心为君主之官，本不受邪，但肝胃痰热、痰火、风阳亢逆，每每相挟上扰，蒙覆清窍，困阻神机，引发痰热、痰火、风阳闭窍证。素体阳气不振，运化失司，痰浊水湿内蕴，壅阻气机，闭塞清窍，痹阻经隧，则发为阴闭证。
3 闭证的治疗方法
3.1 中医治疗方法
3.1.1 痰热内闭心窍证
症见猝然昏仆，口舌歪斜，目珠凝视，呼吸气粗，喉中痰声漉漉，或闻鼾声，口气秽恶，身热肢体躁动，舌质红或绛，舌苔黄腻，或厚腻，脉弦滑。治宜清热化痰，醒神开窍。常用药胆南星、钩藤、鲜竹沥、半夏、天竺黄、郁金、远志、石菖蒲、夏枯草、牡丹皮、生大黄、连翘、黄连等，另用人工牛黄粉1g，鼻饲。
3.1.2 风火上扰清窍证
症见素多阳亢火盛，焦躁易怒，头痛眩晕，面红目赤。突发神昏，口舌歪斜，一侧肢体失用，舌质红绛，舌苔黄燥，脉弦数大。治宜清热凉肝，熄风降逆，开窍醒神。方用凉肝熄风汤，羚羊角粉、天麻、钩藤、石决明、珍珠母、玳瑁、川牛膝、黄芩、天竺黄、栀子、牡丹皮、生大黄、生地、鲜竹沥。
3.1.3 痰热腑实，扰乱心神证
中风后症见神昏不语，大便不通，腑气不畅，腹部胀满，口气秽恶，舌质红或绛，舌苔厚腻或黄燥，脉弦滑大缓。《重订通俗伤寒论》提出：“阳明热盛，最多蒸脑一症，病即神昏发痉。”治宜通腑泻热，化痰开窍。用调气通腑方，药用生大黄、枳实、槟榔、全栝楼、胆南星、紫草、鲜竹沥、羌活等。
以上三种证均可用醒脑静注射液、清开灵注射液静脉点滴，另以安宫牛黄丸1粒，研化，鼻饲，或保留灌肠，每日2～4次。鲜竹沥30-60ml，加生姜汁3滴，鼻饲，每日3次。它如安脑丸、清心滚痰丸、紫雪丹等，亦可随证选用。
3.1.4 痰湿蒙塞心神证
中风神昏不语，喉中痰鸣漉漉，其声如鼾，面白无华，口鼻不开，四肢欠温，二便不通，舌质淡暗，苔白腻，脉沉滑缓大。治宜温阳化痰，醒神开窍。药用半夏、制南星、陈皮、枳实、石菖蒲、远志、竹茹、茯苓、干姜、红人参等。
中药汤剂，每日1剂，水煎2次，取350～400毫升，分2～3次鼻饲。
由闭转脱，元气衰败，或内闭外脱，以参附汤合生脉饮以益气救阴，扶正固脱。
3.2 西医治疗方法
由于闭证病情危重，救治难度极大，故临证多中西医合用，并加强支持疗法、对症处理。具体方法（略）。
4 闭证的证候演化规律
4.1 闭证变化多端
闭证发病后，经过治疗，证候演变具有一定的规律。治疗过程中，部分患者，风火痰热减轻，病情趋安。此外，痰热证、风火证常见以下转归：一是转虚，即由闭转脱，多数在发病1～2周内出现元气衰败，往往因难以救治而死亡；一是转为痰热腑实或痰瘀痹阻证。痰热腑实证可能进一步衍化为痰热伤阴证、阴虚风动证、或气阴两虚证，说明风阳、痰热、火气内盛，最易耗伤阴液。加之饮食少进，部分患者应用脱水剂、利尿剂等，或液体进入不足，皆为阳闭证发生阴伤的影响因素。另有少数病例转为气虚血瘀证。《金匮翼·中风统论》曰：“闭者欲其通，不通亦死。”
4.2 见闭防脱
痰湿蒙塞清窍证需要防脱。阳气不振，痰湿难尽是痰湿蒙塞清窍证病机特点，因此，本证最终可能转化为痰瘀痹阻证，并进一步演变成气虚证；由于本证患者体内阳气几近虚衰，其抵御邪气的能力不足，以致邪气极易深入，同时最易损伤元气，以致元气衰败，心神散乱，预后往往不佳。因此，闭证最需防脱，而阴闭证尤甚。《金匮翼·中风统论》曰：“脱者欲其收，不收则死。”涤痰汤中加人参其用意即在于此。
5 对闭证证治的几点看法
5.1 肝风痰火是中风阳闭证发病关键
中风发病多起于内因，责在情志、饮食、内伤、劳倦、高龄、久病等。《金匮翼·中风统论》曰：“中风之病，昔人有真类之分，盖以贼风邪气所中者为真，痰火食气所发者为类也”。“即痰火食气从内发者，亦必有肝风为之始基。设无肝风，亦只为他病已耳。宁有卒倒、偏枯、歪僻、牵引等症哉。”风气内动，责在阳气变动，阳气动越起于肝木。正如《临证指南医案·中风》所云“内风乃身中阳气之变动……肝阳偏亢，内风时起。”
5.2 闭证病机复杂，变化迅速
闭证以邪实蒙塞清窍，闭阻神机出入为核心病机，以其是否化热分为阳闭与阴闭两类。《金匮翼·中风统论》曰：“肝病所发者，风从内出，其气多虚。病虚者，气多脱。病实者，气多闭。”其中阳闭以邪气暴张，痰热风火亢盛者最为急迫，盖因风火热俱属阳邪，且多由阳气亢盛而致，阳性急疾，故发病急，见症多，变化迅速。闭证邪在脏腑，清窍被蒙，最易转脱，死亡率较高。若邪蔽清窍，阻塞神机出入之道，则会发生长期甚至终生神识不清，昏不知人的情形。
5.3 阳闭证病机变化分析
闭证以阳闭多见，阴闭相对较少。阳闭因风火痰热内盛，风火属阳，性善上扰，风火挟痰，扰乱气机，蒙阻清窍。其风火痰热持续时间长短，即盛衰转化，受患者体内正气强弱以及治疗是否及时恰当等因素影响。年龄较小，正气充盛，经过治疗，则随着风火痰热渐退，可以出现邪实未尽，而见痰热腑实、痰瘀痹阻等证候，或与正气亏损并见，常见阴液大亏与痰热内结，或阴亏风动等证候。阴伤之由，一是风火痰热伤阴，或由脱水剂、利尿剂应用不当，三由病后饮食不足，生化乏源。肝火平息之后，多见肝阴不足、阴亏风动证，或阴虚与痰瘀痹阻并见。阴闭可能转脱，或转为痰浊瘀血痹阻脉络、气虚血瘀证，极个别气壅痰浊化热，转化为热证。
5.4 关于闭证的治疗
5.4.1 闭证急当开闭
闭证当开窍，需分阴阳。邪蔽清窍，损及神明，病情危笃，所谓“失神者亡”。故《金匮翼·中风统论》明确提出：“闭证宜开，不开则死”。闭分阴阳，治当开窍，用药有寒热之异。闭证以阳气亢盛变生火热为根本，风火亢逆，挟痰挟瘀，损及血脉，闭塞清窍，妨碍神机出入。
5.4.2 阳闭急当清热降火
阳闭证治宜清热化痰，开窍醒神，尤以治火治痰为急。《金匮翼·中风统论》曰：“内风之气，多从热化，昔人所谓风从火出者是也。是证不可治风，惟宜治热。”火热内炽是中风暴病之因，因此，去除火热最为急迫。治火热，宜用苦寒直折，常用药如人工牛黄、大黄、黄芩、黄连、栀子、夏枯草等，使其亢逆上冲之势迅速平息；气有余便是火，故治火须兼调气，重在降气，药如川牛膝、石决明、代赭石、枳实、槟榔、炒莱菔子、厚朴等。治痰热，则宜直达清窍，药如天竺黄、鲜竹沥、石菖蒲、郁金、远志、皂角、胆南星等。火热内盛，尤其是肝胃火热，需要及时清泻，兼顾凉血，以防肝火犯胃，胃热灼络，引发吐血、黑便。
5.4.3 治阴闭，要在通行阳气
阳气不支，痰浊蒙塞，是为阴闭。治宜温通阳气，芳化痰浊，通调营卫，畅达神机。阳气通达，营卫通畅，其痰易除，痰去则神清。此时治痰开窍，药味不宜寒凉，每需配伍扶护正气之品。如涤痰汤之人参，牛黄承气汤，皆是此意。
5.4.4 化痰是治疗闭证的基本方法
痰迷窍闭是闭证的共同病机。《金匮翼·中风统论》曰“或因风而动痰，或因痰而致风，或邪风多附顽痰，或痰病有如风病。是以掉摇眩晕、倒仆昏。”因此，如何去除痰热、痰浊，是闭证获效的一大关键。《金匮翼·中风统论》曰：“风邪中人，与痰气相搏，闭其经隧，神暴昏、脉暴绝者，急与苏合、至宝之属以通之。盖惟香药，为能达经隧、通神明也。”
5.4.5 见闭当虑其脱
致死率高是中风闭证最突出的临床特点。《素问·移精变气论篇》有“得神者昌，失神者亡”的记载。失神是闭证的基本特征，邪盛正衰，元气衰败，阴阳离决必然死亡。闭证邪盛闭塞清窍，蒙塞心神，虽神昏，却不会即刻危及生命。其元气衰败才是中风死亡发生的根源。中风初发即为脱证者少，多数系由闭证转化而来，其发生或迟或速，速者数小时，迟者可至10余日或更长。因此，中风一见闭证，即当防脱。首先应明确闭证转脱的病理机制，掌握闭证转脱的临床见证，以期防微杜渐。
5.4.6 诸法合用，开闭醒神
中风难治，中脏腑累及清窍、神明，其治疗难上加难。《金匮翼·中风统论》曰：“中风卒倒者，邪气暴加，真气反陷，表里气不相通故也。灸之不特散邪，抑以通表里之气。又真气暴虚，阳绝于里，阴阳二气，不相维系，药石卒不能救者，亦惟灸法，为能通引绝阳之气也。”面对中脏腑，当不遗余力，诸法合用，以求力挽狂澜。
5.4.7 预防继发性痰热证
痰热蕴肺是中风后，特别是中脏腑患者常见的继发性病变。合理调护，减少或避免误吸、坠积，尽量避免有形之物进入肺系，从而避免或减少痰热蕴肺证的发生。
本文曾发表在《山西中医》1997年，第13卷第5期，21页。此次发布，作者结合临床做了大幅修改及补充完善，以期更加贴近临床。
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