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王祖龙教授古方化裁治疗“淋证案”1则

原标题:王祖龙教授古方化裁治疗“淋证案”1则

病例摘要

席某,女,34岁,已婚,于2018年8月1日到王祖龙教授门诊就诊。

主诉:尿频、尿急、尿灼痛1个月。

现病史:患者1月前无明显诱因出现尿频、尿急伴尿灼痛,在某医院诊为尿道炎,住院静滴“头孢曲松钠”及“左克”类消炎药10天,尿常规恢复正常,尿频、尿急症状稍减轻,尿灼痛仍明显。月经规律,13,LMP:2018.07.10,5天干净,量正常,色鲜红,痛经(—),经行无特殊不适。平素白带正常。尿频、尿急、尿灼痛,口渴欲饮,心情烦躁,纳食一般,睡眠尚可,大便不成形。舌质红,苔薄黄,脉数。

既往史:既往体健,否认高血压、糖尿病及传染病等病史。

婚育史:适龄结婚,爱人体健。G1P1(2010年9月顺娩一男活婴)。

实验室检查

尿常规:细菌计数1440.3ul↑,余指标正常。

支原体:(-)

衣原体:(-)

淋球菌:(-)

初步诊断

中医诊断:淋证(热淋)

西医诊断:尿路感染

首次治疗方案

八正散加减:

瞿麦30g,萹蓄15g,通草 6g,

滑石30g(包煎),生甘草30g,

天花粉30g,车前子20g(包煎)

炒山药30g,栀子10g,

王不留行30g

(共7剂,日1剂,水煎服)

②嘱患者放松心情,适量饮水,尽量穿透气棉质衣裤。

诊疗经过

2018.8.8

患者诉服药期间无不适,尿灼痛减轻,口渴缓解,尿频、尿急症状较前缓解不明显,LMP: 2018.08.08,今为月经第1天,量少,色暗红,无血块及痛经等不适。纳食一般,睡眠不佳,精神紧张,二便正常。查舌边尖红,苔黄稍腻,脉滑数。

二诊处方

黄连温胆汤加减

枳实12g,竹茹15g,陈皮15g,

半夏10g,黄连 6g,茯苓30g,

炙甘草6g,柴胡12g,黄芩10g,

党参20g,鸡血藤30g,红花15g,

生姜10g,大枣15g

(共5剂,日1剂,水煎服)

2018.8.14

患者诉服药期间无不适,尿灼痛感明显减轻,尿频、尿急基本消失,心情愉悦。LMP: 2018.08.08,5天干净,量正常,色暗红。偶感神疲乏力,余无不适,纳眠可,二便调。舌淡红,苔腻微黄,脉数。

三诊处方

黄芪甘草汤合半夏泻心汤加减

黄芪30g,甘草20g,党参15g,

半夏10g,黄连 6g,茯苓30g,

黄芩12g,干姜10g,大枣20g

仙鹤草30g,怀牛膝30g,

(共7剂,日1剂,水煎服)

两周后患者仍未复诊,电话随访,尿频、尿急、尿灼痛等症状已完全消失。嘱注意休息,勿食辛辣刺激食物,多喝白开水。

病例分析

本病例临床特点

①患者女性,尿频、尿急、尿灼痛1个月;

②应用抗菌药10天,症状未见明显改善;

尿常规细菌计数稍高,余未见明显异常;

④舌质红,苔薄黄,脉数。

诊断思考线索

淋证是指以小便频数短涩,淋沥刺痛,小腹拘急隐痛为主证的病症。据患者的症状,本病属于淋证,据其症状及舌脉,诊断为热淋。

本病中医方面首先需要和癃闭鉴别。淋证和癃闭均有小便量少,排尿困难的症状,其最主要的区别在于每日的排尿量。淋证每日排尿总量多正常,癃闭排尿量减少甚则无尿。《医学心悟》:“淋则便数而茎痛,癃闭则小便点滴而难出。”故二者不难鉴别。

其次六种淋证(热淋、石淋、气淋、膏淋、劳淋)间需要鉴别,六淋均以主要症状命名,较易区分。西医方面,据患者的病史、症状及辅助检查结果,可知本病属于西医学的慢性尿路感染。

病例启示

热淋主要是由于湿热蕴结下焦,膀胱气化失司所致,故对于热淋的治疗应当清热利湿通淋。方选八正散加减以清热泻火,利水通淋。

方中去大黄,加天花粉,清热泻火、生津止渴;患者病已月余,久病多瘀,且月信将至,用王不留行,取其利尿通淋的同时能活血通经;清热药大多性寒,且患者大便不成形,加炒山药健脾止泻。

7剂后患者除尿频尿急外,余症状均有改善,但心情紧张、焦虑,并且月经已至,患者此时体内湿热较重,应用黄连温胆汤合小柴胡汤加减。

黄连温胆汤清热除烦、去燥化痰;小柴胡汤和解少阳枢机,调节肝经气血利于月经降泄。月经量少,加鸡血藤和红花,补血活血通经。

三诊时诸证明显改善,月经干净,偶感神疲乏力,方选黄芪甘草汤合半夏泻心汤加减

黄芪甘草汤出自王清任《医林改错》:“黄芪甘草汤治老年人溺尿,玉茎痛如刀割,不论年月深久,立效。”该方具有大补元气、清热解毒、和中止痛之效。半夏泻心汤出自张仲景的《伤寒论》,能辛开苦降、寒热平调、消痞散结,为调和肝脾的经典方。患者神疲乏力,故加仙鹤草与方中大枣同用,取其补虚之功,此二者也为王师常用男科经典药对。

纵观整个治疗过程可知,患者初诊时病已月余,心情焦虑、急躁,“急则治其标”故而选用具有清热泻火通淋功效的八正散随症加减。二诊时不适症状减轻,但湿热征象仍存在,且适逢经期,在治疗女性患者时要注意顾护月经,故用黄连温胆汤合小柴胡汤加减,清热除烦、和解少阳。三诊时疾病几近痊愈,清热利湿药多用伤阴,需遵循“中病即止”的原则,应用黄芪甘草汤补虚、解毒、止痛。清热利湿药伤脾胃,“脾胃为后天之本、气血生化之源”,脾胃功能强健,利于疾病的恢复。半夏泻心汤能调和肝脾、胃肠,促进脏腑功能的恢复。因此在治疗疾病时,要牢牢把握“急则治其标,缓则治其本”的原则。

END

文/赵盼盼 图片/源于网络

作 者:赵盼盼

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