乔善勋/文
一块胶布怎么会和空难联系上？这平时看似风马牛不相及的东西，在现实世界中却真实的发生了。一块胶布不仅导致一架搭载70人的波音757坠入太平洋，更深远的影响了整个航空业。
秘鲁航空603号航班是从美国迈阿密国际机场飞往智利圣地亚哥阿图罗·梅里诺·贝尼特斯准将国际机场，中间经停秘鲁豪尔赫·查韦斯国际机场的定期航班。1996年10月2日一架波音757型客机失控的状态下，无助的飞行了恐怖的半个小时后，最终坠毁在太平洋里，事故造成70人遇难。
当时没有人知道事故的具体原因，调查员在驾驶舱语音记录仪里找到了答案，他们发现是一个人为的小疏忽最终引发连锁反应，导致最终的悲剧发生。
图1、秘鲁豪尔赫·查韦斯国际机场
秘鲁航空公司创建于1973年，总部位于秘鲁利马，为秘鲁国家航空公司，1999年终止运营。10月2日凌晨0点30分，603号航班准备从秘鲁利马国际机场起飞，执飞此航班的飞机是一架机龄4年的波音757型客机，在当时这也是一架以安全著称的高科技客机。603号航班客机的编号是N52AW，累计10654飞行小时和2673起降周期。
航班机长是艾瑞克·施莱弗，58岁，他累计21955飞行小时。副驾驶是大卫·费南德兹，42岁，他累计7954飞行小时。此次航班搭载着61名乘客和9名机组成员，乘客多半都是要回家的智利人。
凌晨0点40分，603号航班的飞行员做完了各项起飞前的检查工作。这架秘鲁航空公司的波音757型客机，搭载了新一代电脑控制系统。机械故障和人为疏忽都一样，飞行员要使用中央资料系统将误差值降到最低。
图2、秘鲁航空涂装的波音757型客机
603号航班起飞时一切正常。但是在起飞后飞行员便发现了仪表数值的反常，高度表陷入了停滞状态。飞机高度表是指示飞机离地的高度，603号航班的数值一直显示为零，但当时飞机一直在高空中飞行。
这架波音757型客机拥有3个高度计，一个为机长使用，一个副驾驶使用，还有一个是备份用。三个高度计都不能使用，紧接着又有一个重要的仪器罢工了，空速表的指示也是零。
603号航班离开了利马市飞向了太平洋上空，由于空速表和高度表的缺失，飞行员只能靠感觉来飞行。此时利马航管中心一直和航班保持有联系，空管员发现航班的高度和航道之间有问题，飞行员没有注意到新的警示信息，所以也一直未能及时调整操控飞机左右的方向舵。
图3、波音757的皮托管示意图
驾驶舱仪器发出方向舵比率警示的时候，飞机内会闪着黄褐色灯光和警报声响。发动机警报系统也会提醒方向舵比率，这也是减少方向舵角度的系统，飞机在加速的过程当中都会使用到。系统在侦测到错误或不当信息时，就会因为感应到故障而发出警报。警报信息都是由飞机的中央电脑系统发出，但是飞行员并不知道原因何在，突然高度表开始跳动，高度表的指数突然又恢复正常状态。
0点43分，施莱弗机长想启动飞机的自动驾驶仪，机上搭载的三台飞行控制电脑要两台同时下达一致的指令，才能执行自动驾驶功能。但是施莱弗的仪表数值和大卫的截然不同，因此无法启动自动驾驶仪。
客机上又出现另外一个警报信息，仪表上显示马赫数配平，这是调整飞机的系统，能改变机尾水平安定面的角度，提示机身并未呈水平飞行状态，但这架客机处于正常的飞行状态。这也导致飞机系统发出了错误的指示，于是飞行员看到了超速的警报信息，事实上他们并未处于超速状态。
图4、波音757驾驶舱实景图
尽管驾驶舱中的警报信号混乱,又无法开启自动驾驶仪，但现在飞机还处于可控状态。在必要的情况下，施莱弗能够持续飞行好几个小时，这时他决定降落，并指示副驾驶大卫发出求救信号。现在603号航班基本仪器都处于瘫痪状态，尤其是重要的高度表和空速表同时失效。
飞机才从机场出发60公里便遭遇了仪表故障，飞行员希望得到塔台的指引进行降落。他们决定使用仪表降落系统（ILS）的引导装置寻找跑道，ILS可以提供航线的信息，同时飞机上的异频感应器也能提供高度信息。
施莱弗和大卫在受训和飞行的经验中,从未遇到过此类紧急情况。凌晨0点46分，603号航班飞行在茫茫夜海上空，飞行员也无法判断飞机的高度或者速度，他们只能寻求塔台的帮助。
图5、秘鲁航空603号航班飞行轨迹
空管员的电脑测量飞机的对地移动模式，计算出正确的空速数值。飞行员得知他们现在的航向为190，高度7千英尺。但是飞行员和空管员都不清楚飞机仪表上的数值是错误的。
飞行管理系统传送错误的高度数值给飞机，是因为飞机的高度数据通过无线电将飞机的高度数值传送给雷达，这个数值本来就是错误的，导致飞行管理中心也判断有误，再传送给飞行员的数值当然也是错误的。调查员这时候才发现603号航班处于下降状态，但是客机高度表一直指示的高度值在1万英尺。
实际上飞机此时的空速下降到失速边缘。更为可怕的是飞行员并不知道他们真正的速度是多少。副驾驶大卫建议展开减速板，希望在短时间内减缓飞机的速度。他们伸出后减速板，短时间内效果看似不错，但是后来又发出了警告信息。超速警报表示飞行的速度太快了，这个警告信息又让他们陷入更为深层的困惑，他们只能被迫选择加速或减速。
图6、事故报告中，603号航班飞行轨迹图
在飞机减速板仍未收回的前提下，飞机上的超速和失速的警报此起彼伏，正常状态下是不会同时出现这两种警报的。航空从业者经常思考一个问题：什么情况下会发生致命事故？
重点又在哪？
603号航班出现失速警报或超速警报时，飞行员需要马上进行处理，要是两者情况同时出现，飞行员就要会判断那个是真的。副驾驶大卫发现他们平安降落的机会很渺茫，他通过和塔台的联系希望能有其他客机引导他们进行降落。
图7、副驾驶大卫·费南德兹
此时飞机的震杆器开始剧烈抖动，提示这架客机的速度太慢，可能随时从空中坠落。但是施莱弗机长前的空速表显示速度为350海里/时，这距离失速标准还有很远的差距。
飞行员在不知道客机位置和高度的情况下逐渐降低高度，这时他们距离海面仅有300米。利马的空管员仍被603号航班的故障所误导，他们坚定的告诉飞行员他们的高度为1.1万英尺。飞行员现在寄希望于前来引导他们降落的一架波音707型客机，但是在白天的时候这一方法可能奏效，现在却是漆黑的夜晚。
驾驶舱在警报声的尖叫下显得毫无章法，飞行员听到了最不愿意听到的警告信息，近地警报系统的发作意味着飞机即将撞上地面障碍物，但是空管员仍告诉他们现在的高度为1万英尺。
图8、603号航班坠毁在近Pasamayo的太平洋中
施莱弗机长让飞机转向海面上空，以避免撞上山体或者高楼。尽管之前的警报都是错误的，但是近地警报系统却是正确的。可惜的是由于飞机发出太多的警报信息，这也大大影响了飞行员的判断力。
施莱弗机长决定冒险进行再度降落，他开始搜索仪表着陆系统（ILS）的信号，这个设备可以引导飞机降落在跑道上。正在飞行员和塔台进行通话的同时，代表航班的图标从雷达屏幕上消失了，客机最终的坠海位置位于利马以北50英里处。
事故的调查随即展开，秘鲁方面还寻求美国国家运输安全局（NTSB）的帮助，同时秘鲁海军也开始了打捞残骸的工作。美国海军拿出了用于搜寻残骸碎片用的海底遥控载具，这个是用来搜寻“黑匣子”的利器。
图9、搜救队员打捞上来的客机残骸
调查员发现飞机的残骸碎片散布在长15英里，宽1.5英里的范围内，这显示飞机是以高速撞击的形式坠海。他们发现解析出来的座舱语音信息不是很清楚，有些内容根本听不出来，但是整个驾驶舱混乱的状态却被清晰的记录下来。
调查员发现飞机的高度表和速度表同时处在故障的状态，这属于飞机的动静压系统的一部分。所有的飞机都拥有动静压系统，飞机的皮托管测量机外气压以提供高度和速度的资料。如果皮托管被堵塞住，机上电脑就会发出错误的警告信息，皮托管被堵塞的原因成为调查员关注的重点目标。
调查员通过水下载具发现603号航班客机的静压孔被胶带完全封死。603号航班从利马机场起飞之前，地勤人员刚刚清洁了整架飞机，在清洁之前，技师用胶布贴住用以保护静压孔，这只不过是例行程序，但是事后他忘记撕下来，这个看似不起眼的错误却引发了不堪设想的后果。
图10、被堵死的皮托管，直接导致70人遇难的事故发生
而当晚负责验收的督查人员也告病假，施莱弗机长在飞行前的检查中也疏忽了这一点，就这样，飞行升空之后一直读取的是被胶布封死后的静压孔数据，导致机载计算机的出错。
603号航班的事故调查很快便已完结，漫长的法律诉讼就此展开。1996年11月，美国迈阿密的一位律师代表41名旅客和机组人员辩称波音公司要对此空难事件负责，他称波音公司要提前告知产品被误用的后果，并判断其是否有被修正的空间。
波音公司则宣称秘鲁航空公司才是“罪魁祸首”，秘鲁航空的技师堵住了静压孔，而相应的后果早就已经标示清楚了。波音公司也怪罪施莱弗机长，他要是在起飞前的检查中发现这个问题，也不会引发如此严重的事故。
图11、皮托管特写
但是调查员能够理解施莱弗机长为何没有发现贴住静压孔的胶布，因为静压孔的位置较高，在15~17英尺的高度，在夜间即使使用手电筒也难以发现，当天技师使用的还是银色胶布，这和机身的颜色十分相似。
当晚张贴胶布的技师也因过失致人死亡的罪名被判入狱。1999年波音公司和秘鲁航空决定庭外和解，遇难者的家属都获得了大笔抚恤金，平均每位达100万美元。秘鲁航空也因空难事件大伤元气，航空业日益激烈的竞争也让公司本身难以翻身，秘鲁航空公司于1999年宣告破产。波音公司则加强了动静压系统问题的训练，制定新的规则，加装静压孔盖。
图12、秘鲁航空603号航班最终事故报告
这是一块胶布引发的空难，但是最终的“肇事者”却不能怪罪于它，而是使用它的人。自2006年以来，从未发生过类似秘鲁航空603号航班的事故。地勤人员的工作也直接关系着天空的安危，一块胶布引发的空难，最终造成了70人遇难和一家航空公司的破产，更为深远的意义在于我们从中汲取了教训，并保证不再发生。
