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阻止从糖尿病到截肢:谈糖尿病高危足的早期干预

原标题:阻止从糖尿病到截肢:谈糖尿病高危足的早期干预

作者:北京市朝阳区第二医院代谢病中心 袁群 吴亚平

典型案例

患者男性,65 岁,既往糖尿病史 10 余年,1 个月前突然发生左脚小趾红肿、疼痛,患者自认为是“上火”,在药店购买消炎止痛膏治疗。之后,肿胀症状无缓解,反而局部皮肤颜色加深,并向其他脚趾、脚背、小腿延伸。患者在医院检查后,被诊断为糖尿病慢性并发症引起足部病变。患者遵医行为较差,入院治疗 1 周后坚决要求出院治疗,导致病情恶化,膝关节以下部位由红肿变为紫绀进而坏死。

为了保全患者的性命,医生不得以实施了左下肢高位截肢手术。

病例点评

这是一个典型的糖尿病足没有及时治疗而导致截肢,留下终生残疾的病例。从糖尿病到截肢,看似为不可能的结果,但正因为二者之间有“糖尿病高危足”相连,最终患者接受下肢高位截肢手术。

如果能够在早期识别并进行有效干预,就可以事半功倍地预防糖尿病足坏疽的发生和发展。

糖尿病足是糖尿病慢性并发症之一,也是导致患者残疾和死亡的主要原因之一,该病正逐渐成为沉重的社会经济负担。

美国著名糖尿病专家埃利奥特·乔斯林(Elliott Joslin)在 70 年前曾写下这样的话,糖尿病足病坏疽不是上帝带来的,而是由于人类本身,这些话在今天仍然正确,对于多数糖尿病患者,足部病变是可以预防的。

致病因素

大量临床研究显示,导致糖尿病足的重要病理基础的两大原因——糖尿病外周动脉病变和糖尿病周围神经病变并不是一朝一夕形成的,而是一个漫长的渐进的过程,如果我们能够在早期及时进行有效干预,根据血管病变程度采用不同的治疗和预防方法,包括运动锻炼,药物治疗和血管腔内介入治疗及有效的保护足部,就可以事半功倍地预防糖尿病足坏疽的发生和发展。

易忽视早期干预

在临床实践中,医护人员和患者很重视糖尿病患者足部破溃的治疗,易忽视糖尿病高危足的早期干预,最终结果往往事与愿违,患者治疗效果不够理想,足部溃疡及截肢使糖尿病患者生活质量严重下降。此类患者的再次截肢率和死亡率较高,5年死亡率达27%。

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外周动脉疾病:糖尿病患者截肢的首位病因

人类在日常生活中,双手损伤和感染几率远高于足部,而糖尿病患者截肢几乎均发生在下肢而非上肢,其重要原因是糖尿病患者上肢血液循环良好,而下肢动脉容易发生严重闭塞。

外周动脉疾病(PAD)是导致糖尿病患者截肢的首位原因,也是导致糖尿病足溃疡难以愈合的最重要原因之一。

典型症状

糖尿病合并PAD不仅表现为髂动脉、股动脉狭窄或闭塞,更常见 动脉、胫前、胫后动脉等膝下动脉狭窄或闭塞。其临床表现为下肢发凉、乏力、间歇性跛行、静息痛和坏疽。糖尿病患者 PAD 患病率较非糖尿病者高 20 倍,8%的患者在诊断糖尿病时已存在PAD,并随年龄增加而增多,20年后患病率达45%。

下肢动脉缺血导致截肢

跛行是下肢动脉缺血的主要表现

早期干预措施

对轻症糖尿病 PAD 患者,即方丹(Fontaine)分级1~2级的稳定性跛行患者,应以运动锻炼和药物治疗为主,可用口服或静脉点滴的血管扩张药物,如西洛他唑或前列地尔,能有效提高患者的跛行距离,改善生活质量。对重症患者,即Fontaine 分级 3~4 级,有严重静息痛、溃疡甚至坏疽的患者,应当及时采取血管腔内介入治疗,重建肢体血运。更为重要的是从源头控制可导致糖尿病周围动脉病变的各种因素,如血糖、血压和血脂紊乱,吸烟等不良生活习惯。

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周围神经病变:增加足损伤风险

约 20%~50%的糖尿病患者可发生神经病变,也称糖尿病下肢神经疾病。其临床表现为,患者感觉下肢麻木或像“死肉”感觉,查体发现患者疼痛和温度感觉减退或消失。

糖尿病下肢神经疾病患者的危险性在于,尽管神经病变不引起溃疡,但由于患者足部痛觉和温度觉减退或消失,导致患者在无知觉下发生足部损伤。例如,对于足部感觉减退患者,穿狭小的鞋子可引起足部皮肤撕裂和溃疡并导致感染;对于足部知觉减退患者,如果用过热的水洗脚,可引起足部烫伤;对于没有知觉而赤足走路的患者,嵌甲可引起无痛性溃疡;对于步态改变患者,行走时足部压力增加可致溃疡形成。

来源:中国医学论坛报全科医学周刊返回搜狐,查看更多

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